22/5 : בתאריך זה מפרסמים שני הארגונים הקרדיולוגים החשובים בארה”ב, ה-ACC ו-הAHA, הנחיות מעודכנות באשר למניעה שניונית של מחלת כלי דם טרשתית.

מאז העדכון בשנת 2001 של AHA/ACC צצו עדויות חשובות ממחקרים קליניים המרחיבים עוד יותר את גורמי הסיכון הניתנים לטיפול אגרסיבי בחולים עם מחלה קורונרית מבוססת ומחלת טרשתית של כלי הדם, כולל Peripheral Arterial Disease, Atherosclerotic Aortic Disease ו-Carotid Artery Disease. גוף הראיות המצטבר מאשר כי ניהול אגרסיבי, שוטף ומקיף של גורמי הסיכון, משפר את ההישרדות, מוריד את סיכויי ההישנות ואת הצורך בפרוצדרות פולשניות, ומשפר את איכות החיים של החולים.

להלן תמצית מההמלצות העדכניות הספציפיות :

בנושא עישון, המטרה היא הפסקה מוחלטת והעדר חשיפה סביבתית לעישון ועל הרופאים להיות מאוד מעורבים בתהליך הגמילה.

באשר לאיזון לחץ הדם, המטרה היא להשיג רמות נמוכות מ-140/90 מ”מ כספית. בחולי סכרת או מחלת כליות כרונית, היעד הוא ל”ד נמוך מ-130/80 מ”מ כספית. הרופאים צריכים להציע לכל המטופלים הצעות לשינויי אורח חיים, כולל שמירה על משקל, עליה בפעילות גופנית, הרגלי שתיית אלכוהול, הפחתה בצריכת מלח, ועליה בצריכת פירות, ירקות ומוצרי חלב דלי-שומן. חולים שלא משיגים את רמות לחץ הדם המיועדות יקבלו טיפול תרופתי, תחילה עם חסמי ביתא ו/או מעכבי ACE, עם תוספת תרופות, כמו Thiazide, בהתאם לצורך.

מטרת איזון השומנים היא השגת רמות LDL מתחת ל-100 מ”ג לד”ל. אם רמת טריגליצרידים עולה על 200 מ”ג לד”ל, המטרה היא להשיג רמות non-HDL נמוכות מ-130 מ”ג לד”ל. כל המטופלים צריכים להתחיל טיפול תזונתי והורדת צריכת שומן רווי לרמה נמוכה מ-7% מכלל הקלוריות, וכולסטרול לרמה של פחות מ-200 מ”ג ליום.

בנושא פעילות גופנית, היעד הוא 30 דקות ביום, 7 ימים בשבוע, או לפחות 5 ימים בשבוע.

המטרה באיזון המשקל היא BMI בטווח 18.5-24.9 והיקף מותניים של פחות מ-100 ס”מ בגברים ופחות מ-88 ס”מ בנשים. בכל ביקור, רופאים צריכים למדוד את BMI והיקף המותניים ולעודד בעקביות שמירה על משקל והורדת משקל בכדי להשיג את היעד.

טיפול בסכרת צריך להיות מכוון להשגת רמות A1C של 7% ומטה, באמצעות שינוי אורח חיים, טיפול תרופתי, פעילות גופנית, שמירה על משקל, איזון לחץ דם, ואיזון כולסטרול. הטיפול בסכרת צריך להיות מתואם עם הרופא העיקרי של החולה או האנדוקרינולוג.

טיפול בנוגדי טסיות ונוגדי-קרישה כולל אספירין, שניתן תחילה במינון 75-162 מ”ג ליום וצריך להימשך לעד בכל החולים, אלא אם יש התווית-נגד.ניתן להמשיך טיפול במינונים גבוהים מ-162 מ”ג ליום למשך עד שנה אחת. לאחר אירוע קורונרי עם PCI הכולל הצבת סטנט, מומלץ שילוב אספירין עם 75 מ”ג ליום של Clopidogrel למשך עד 12 חודשים.

קומדין צריך להינתן להשגת INR של 2-3 במקרים של Paroxysmal Atrial Fibrillation/Flutter או Chronic Atrial Fibrillation/Flutter ובחולים לאחר MI, כאשר יש אינדיקציה מתאימה, כמו AF או טרומבוס בחדר שמאל. טיפול בקומדין עם אספירין ו/או קלופידוגרל עשוי להעלות את הסיכון לדימום ויש לעקוב מקרוב אחר המטופל.

חסימת ציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון באמצעות תרופות כמו מעכבי ACE, שצריכים להינתן לתמיד בכל החולים עם LVEF של 40% ומטה, ובחולי יתר לחץ דם, סכרת, או מחלת כליות כרונית, אלא אם קיימת התווית-נגד. יש לשקול טיפול זה בכל החולים. ARB צריכים לשמש בחולים שלא יכולים לסבול טיפול במעכבי ACE וסובלים מאי-ספיקת לב או עברו MI עם LVEF של 40% ומטה, ויש לשקול טיפול זה בחולים נוספים שאינם יכולים לסבול טיפול במעכבי ACE , או ARB בשילוב עם מעכבי ACE במצבי אי-ספיקת לב בשל הפרעה סיסטולית. יש אינדקציה לתת טיפול לחסימת ציר אלדוסטרון לאחר MI בחולים ללא הפרעה כלייתית משמעותית או היפרקלמיה, המקבלים כבר טיפול במינון תרפואיטי של מעכבי ACE וחסמי ביתא, עם LVEF של פחות מ-40%, וסובלים מסוכרת או מאי-ספיקת לב.

יש להתחיל טיפול בחסמי ביתא ולהמשיך אותו ללא הגבלה בכל החולים שעברו MI, אירוע קורונרי חריף, או הפרעה לתפקוד חדר שמאל עם או בלי תסמינים של אי ספיקת לב, אלא אם קיימת התווית-נגד. עבור כל יתר החולים עם מחלה קורונרית או מחלת כלי דם אחרת או סוכרת, יש לשקול טיפול כרוני בחסמי ביתא אלא אם קיימת התווית נגד.

חיסון נגד שפעת מומלץ בכל החולים עם מחלה קרדיווסקולרית

ההנחיות מדגישות כי מחקרים רבים שבחנו את יישום המלצות אלו בחולים מתאימים ממשיכים לתמוך במסקנה לפיה חולים רבים המתאימים לקבל טיפולים אלו, אינם מקבלים בפועל טיפול מתאים.

Circulation. 2006; 2363-2372

30/6 – השמנת-יתר מורידה את רמות הסף של BNP הדרושות לאבחון אי-ספיקת לב ?

מחקר מה- Am Heart Jמצא כי רמת הסף של B-type Natriuretic Peptide (BNP) לאבחון אי-ספיקת לב חריפה, צריכה להיות נמוכה יותר בחולים הסובלים מהשמנת-יתר.

החוקרים העריכו את רמות הסף השונות של BNP לאבחון אי-ספיקת לב אקוטית לאורך מדדי BMI שונים בקרב 1586 משתתפים עם חשד לאי-ספיקת לב, בכדי לקבוע אם שינוי רמות הסף יכולות לשפר את האבחנה.

הרמה הממוצעת של BNP בחולים עם אי-ספיקת לב ירדה מ-643 pg/mL בחולים רזים, ל-462 pg/mL בחולים עם עודף-משקל/השמנת-יתר, ול-247 pg/mL בחולים עם השמנת-יתר חמורה/מורבידית.

החוקרים מאמינים שקיימים מספיק עדויות לשקול הורדת רמות הסף, אך למרות זאת הם ממליצים על קיום מחקרים נוספים אשר ישפכו אור נוסף על הנושא.

Am Heart J 2006;151:999-1005.