שיטות

מחקר רטרוספקטיבי שנערך במרכז יחיד וכלל 80 אוזניים של ילדים שעברו השתלת שתל שבלול: 42 בקבוצת ההחדרה בסיוע רובוטי בשנים 2021–2024 ו־38 בקבוצת ההחדרה הידנית בשנים 2015–2020. כל הניתוחים בוצעו על ידי אותו מנתח.

התפקוד הווסטיבולרי הוערך לפני הניתוח ולאחריו באמצעות בדיקות אובייקטיביות, שכללו cervical vestibular evoked myogenic potentials ‏(cVEMP) ו־video head impulse test ‏(vHIT).

בהתאם לזמינותם של נתונים וסטיבולריים מלאים הוגדרו תת-קבוצות: 68 אוזניים נכללו בניתוח נתוני ה־cVEMP ו־74 בניתוח נתוני ה־vHIT. הניתוח הסטטיסטי בוצע באמצעות Fisher exact test ו-Wilcoxon rank-sum test.

תוצאות

הגיל הממוצע בעת השתלת שתל השבלול היה 56±51 חודשים, והערכת התפקוד הווסטיבולרי לאחר ההשתלה בוצעה לאחר פרק זמן ממוצע של 18±13 חודשים.

בקבוצה הרובוטית נשמר תפקוד השקיק (saccular function), כפי שנבדק באמצעות cVEMP, ב־100% מהאוזניים שנבדקו (36/36), לעומת 85% בקבוצת ההחדרה הידנית (27/32), הבדל שהיה מובהק סטטיסטית (P=0.02).

בבדיקת vHIT לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין הקבוצות בשימור תפקוד התעלות החצי־קשתיות. תגובות תקינות לאחר הניתוח נשמרו ב־92% מהאוזניים בקבוצה הרובוטית (36/39), לעומת 100% בקבוצה הידנית (35/35).

ניתוח השינוי ב־gain של ה־vHIT בכל תעלה בנפרד לא הראה שינויים מובהקים באף אחת מהתעלות: קדמית P=0.75, לטרלית P=0.06 ואחורית P=0.92.

מסקנות

החדרה רובוטית של מערך האלקטרודות הייתה קשורה לשיעור גבוה משמעותית של שימור cVEMP לאחר השתלת שתל שבלול בילדים, בהשוואה לטכניקת החדרה ידנית.

ממצא זה עשוי להצביע על כך שהחדרה רובוטית איטית של מערך האלקטרודות גורמת לפחות טראומה למערכת הווסטיבולרית ומסייעת בשימור תפקוד השקיק.

ביקורת על המאמר, פרופ’ יוסף אלידן

המחברים מדווחים על שימור תגובת cVEMP בכל 36 האוזניים שבהן בוצעה החדרה רובוטית, לעומת 27 מתוך 32 אוזניים בקבוצת ההחדרה הידנית. על סמך הבדל זה, שהגיע למובהקות סטטיסטית (p=0.02), הם מציעים כי החדרה רובוטית איטית מפחיתה את הטראומה למערכת הווסטיבולרית ומשמרת את תפקוד ה־saccule. לעומת זאת, בבדיקת vHIT לא נמצא יתרון לרובוט: תפקוד התעלות נשמר ב־92% בקבוצה הרובוטית לעומת 100% בקבוצה הידנית.

לכאורה, ההבדל בין cVEMP לבין vHIT מעורר תמיהה. עם זאת, פגיעה בתפקוד ה־saccule לאחר השתלת שתל שבלול מוכרת בספרות ושכיחה יותר משינויים ב־vHIT. מבחינה אנטומית ה־saccule נמצא סמוך יותר לשבלול, ולכן החדרת האלקטרודה עשויה להשפיע עליו באמצעות טראומה מכנית, שינויי לחץ בנוזלי האוזן הפנימית, דלקת או פיברוזיס, בלי לגרום בהכרח לפגיעה דומה בתעלות החצי־קשתיות. גם מחקרים קודמים בילדים מצאו ירידה ב־VEMP לאחר CI ללא שינוי מקביל משמעותי ב־HIT או ב־vHIT.

אולם הסבר זה אינו מוכיח שההבדל שנמצא במחקר הנוכחי נובע משיטת ההחדרה. מדובר במחקר רטרוספקטיבי ולא אקראי, ושתי הקבוצות נותחו בתקופות שונות לחלוטין: הקבוצה הידנית בשנים 2015–2020 והקבוצה הרובוטית בשנים 2021–2024. לפיכך, “רובוטי לעומת ידני” כרוך למעשה גם בהשוואה בין שתי תקופות טיפול שונות. בתקופה זו יכלו להשתנות סוגי האלקטרודות, הגישה הניתוחית, ניסיון המנתח, פרוטוקולי הטיפול והבדיקות וגורמים נוספים.

יתרה מכך, הקבוצות אינן מאוזנות לחלוטין. לפי הנתונים המפורסמים, הילדים בקבוצה הרובוטית היו מבוגרים יותר בעת ההשתלה, והבדיקה הווסטיבולרית לאחר הניתוח בוצעה אצלם מוקדם יותר. הבדלים אלה מקשים עוד יותר על ייחוס התוצאה לשיטת ההחדרה בלבד.

בנוסף, ההבדל שעליו מבוססת מסקנת המאמר הוא למעשה חמישה אירועים בלבד: אובדן cVEMP ב־5 מתוך 32 אוזניים בקבוצה הידנית לעומת 0 מתוך 36 בקבוצה הרובוטית. אמנם Fisher exact test נותן לתוצאה זו מובהקות סטטיסטית, אך מדובר במספר אירועים קטן מאוד. תוצאה כזאת רגישה במיוחד להבדלים בין הקבוצות ולשונות הטבעית של בדיקת cVEMP.

בנוסף, נבדקו מספר מדדים וסטיבולריים. כאשר בוחנים cVEMP ובמקביל את תוצאות ה־vHIT בשלוש תעלות שונות, עולה שאלת ריבוי ההשוואות. תוצאה יחידה עם p=0.02 צריכה להיבחן בזהירות, במיוחד כאשר יתר המדדים אינם מצביעים באותו כיוון. למעשה, מבחינת vHIT התוצאה המספרית אף נוטה לכיוון ההפוך: שלושה מקרים של פגיעה הופיעו בקבוצה הרובוטית ואף לא אחד בקבוצה הידנית.

יש לזכור גם ש־cVEMP איננו מדידה ישירה של “שלמות ה־saccule”. התגובה תלויה במסלול רפלקס שלם, בעוצמת ובאופן הגירוי, בגיל הילד, בשיתוף הפעולה ובעיקר בכיווץ שריר ה־SCM. לכן מעבר מתגובה קיימת להעדר תגובה אינו שקול בהכרח להוכחה אנטומית של פגיעה ב־saccule.

גם הספרות הקיימת אינה מספקת בשלב זה תמיכה ברורה ביתרון וסטיבולרי של ההחדרה הרובוטית. סקירה עדכנית מציינת כי במחקרים השוואתיים קודמים לא הודגם יתרון מובהק של החדרה רובוטית במדדים וסטיבולריים אובייקטיביים.

לכן הממצא של שימור cVEMP ב־100% לעומת 85% הוא ממצא מעניין הראוי למחקר נוסף, אך אין בו כדי להוכיח שהחדרה רובוטית גורמת פחות טראומה וסטיבולרית. כדי לבסס מסקנה כזאת יהיה צורך במחקר פרוספקטיבי, רצוי אקראי, שבו הקבוצות נבדקות באותה תקופה, עם אותו סוג אלקטרודה ואותה גישה ניתוחית, תוך שימוש בפרוטוקול וסטיבולרי אחיד ובנקודות זמן קבועות לאחר הניתוח.

Fabiano E et al: Robotic Insertion of Cochlear Implants and Vestibular Function in Children
Otol Neurotol. 2026 Oct 1;47(9):e1080-e1086.