דלקת חריפה  באוזן  התיכונה, היא מחלה נפוצה בילדים, בעיקר בילדים עד גיל שנתיים. המחלה בדרך כלל לא מלווה בסיבוכים רציניים, אך ירידה בשמיעה  תופעת לוואי לא נדירה. שני הפתוגניים העיקריים למחלה הם Streptococcus pneumoniae ו non typabable Haemophilus influenzae– כלומר זנים של חיידקי אינפלואנזה שלא ניתנים לזיהוי. המחקר לפנינו התבצע בצכיה והתמקד בדלקת אוזניים בילדים שטרם מלאו להם שנתיים.  בין המקרים שנבדקו 46% חלו בזיהום ב   Streptococcus pneumoniae   וב  17% המזהם היה non-typable Haemophilus influenzae.

זה מספר שנים נמצאים בשוק תרכיבי חיסון נגד פנוימוקוקוס. הדור הראשון של תרכיב זה נמצא לא יעיל בתינוקות מחת לגיל שנתיים. תכונותיו של הדור השני מתרכיבי החיסון נגד פנוימוקוקוס  מתואר במאמר אחר במגזין זה. הוא החיסון  ההפטבלנטי וכלולים בו שבעת הזנים הפתוגניים הנפוצים של פנוימוקוקוס. חיידקים בתרכיב החיסון עברו קוניוגציה לחלבון המופק מחיידקי דיפטריה, חלבון המגביר את האימונוגניות של החיסון. 

במאמר לפנינו  אנחנו דנים כבר בדור השלישי של תרכיב חיסון נגד הפנוימוקוקוס. תרכיב זה מכיל 11 זנים של פנוימוקוקוס שעברו קוניוגציה  עם חלבון D המופק מחיידקי Hemophilus influenzae  לא מוגדרים. תרכיב חיסון זה אם כן, יעיל נגד חיידקי אנפלואנזה לא מוגדרים בנוסף לזנים הפתוגניים הנפוצים של פנוימוקוקוס.

מטרת המחקר המתואר כאן הייתה לבדוק יעילות  תרכיב החיסון החדש במניעת דלקת אוזניים חיידקית חריפה. שותפים במחקר היו רופאי ילדים שבדקו את הילדים ומומחים  למחלות אף, אוזן וגרון שאליהם הופנו הילדים החולים על ידי רופאי הילדים. המומחים אישרו את האבחנה ודקרו את תוף האוזן התיכונה ונטלו הפרשות לתרבית. החולים התפלגו לשתי קבוצות  אקראיות:- קבוצה טיפולית, שקבלה את החיסון החדש, וקבוצת הבקרה, שחוסנה נגד הפטיטיס A, חיסון שלא ניתן בצכיה באופן שגרתי אך ניתן כמחווה למשתתפים במחקר.

תרכיב החיסון הוזרק לתינוקות בגיל 3, 4, ו 5 חודשים ושוב בין החודשים 12-15 ו 15-18  – סך הכל התינוקות קבלו את החיסון חמש פעמים.  המעקב נמשך כשנתיים.  כאשר ילד חלה בדלקת אוזניים, או אפילו בספק דלקת אוזניים, הרופא היפנה אותו למומחה למחלות אף, אוזן וגרון –  בלאוו הכי הנוהל בצכיה הוא שילדים החשודים בדלקת אוזניים מופנים למומחה. כאמור, מומחים אלה היו שותפים פעילים במחקר.

מה היו ההגדרות ?

דלקת אוזניים חריפה אובחנה כאשר התוף היה אדום, בולט או נעדר ברק. בנוסף נדרשו עוד שנים מהסימנים הבאים:- כאב אוזניים, הפרשה מוגלתית, הפרעות שמיעה, חום, ישנוניות, אי-שקט, חוסר תיאבון, הקאות או שלשול. לאחר האבחנה רופא אף אוזן וגרון מומחה ביצע tympanocentesis  – גם פעולה זו היא נוהל רוטיני לדלקת אוזניים באזור המחקר. משטח מהמוגלה נשלח לתרבית. האבחנה של דלקת אוזניים חריפה חיידקית התקבלה אך ורק אם צמח בתרבית אחד מהחיידקים הבאים:-

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

  Moraxella catarrhalis

Streptococci   מקבוצת A 

Staphylococcus aureus

השתתפו במחקר כחמשת אלפים תינוקות, חמישים אחוז מהם קבלו את החיסון נגד

הפנוימוקוקוס וחמישים אחוזים נכללו בקבוצת הבקרה. בקבוצה הטיפולת, הילדים שקבלו את התרכיב החדש, חלו 333 מקרים בדלקת אוזניים חיידקית חריפה. בקבוצת הבקרה, שלא קבלה את החיסון החדש, היו 500 מקרים שחלו בדלקת אוזניים חיידקית חריפה. ההשוואה מראה ירידה של 33%  בקבוצה המטופלת. ירידה זו בהחלט משמעותית. כאשר השוו את מספר הילדים בהם המזהם היה פנוימוקוקס שנכלל בתרכיב החיסון, נמצא ירידה של 50% במספר מקרי דלקת אוזניים. 

תוצאה מעניינת נוספת התגלתה כאשר נבדקו מקרים בהם החיידק המזהם היה המופילוס אינפלואנזה מהזנים הלא מוגדרים. גם כאן התברר כי חלה ירידה של 30%. תוצאות אלו מדברות בעד תרכיב החיסון החדש, המקנה  חיסון לא נגד זני פנוימוקוקוס בלבד אלא גם נגד חיידקי המופילוס אנפלואנזה מסוימים.

החוקרים מסיימים את המאמר בהערה, שבעתיד יש לבדוק האם החיסון אולי גם מגן נגד מחלות בדרכי הנשימה התחתונות.

הערת העורך:-

1. שאלה ראשונה נוגעת בשיטת העבודה של החוקרים. באזור בו החוקרים עבדו, בצכיה,  רופאי הילדים מפנים כל מקרה של דלקת אוזניים או חשד לדלקת אוזניים, למומחה. אני נזכר ברופאי הילדים שעלו מרומניה לארץ ולא היה מקובל אצלם לבדוק אוזניים. חזרתי ובררתי עובדה זו גם אצל רופאי הילדים שעלו  מרוסיה גם אלה לא נהגו לבדוק אוזניים. השאלה, אם כן מה עדיף ? בדיקת אוזניים על ידי רופא ילדים או שמא הפנית כל חולה החשוד בדלקת אוזניים למומחה. נראה לי שכל רופא ילדים חייב להיות מצויד באוטוסקופ ומיומן בשימוש בו. יחד עם זה, בדיקת אוזניים ופרוש הממצאים אינו דבר פשוט, ואין זו בושה להיוועץ במומחה לאוזניים.

2. שני תרכיבי חיסון מתוארים  במגזין זה.  האחד תרכיב המכיל שבעה זנים נפוצים פתוגניים של פנוימוקוקוס כשהחיידקים עברו קוניוגציה עם חלבון המופק מחיידקי דיפטריה כדי לשפר את האימונוגניות. במחקר, נמצאה ירידה במספר מקרי מחלות פנוימוקוקליות חודרניות באוכלוסיה המחוסנת, ולא רק באוכלוסייה המחוסנת, אלא גם בקרב מבוגרים שלא קיבלו חיסון פעיל.

3. התרכיב המתואר פה. הוא מורכב מאחד עשרה זנים של פנוימוקוקוס,  והפעם החיידקים עברו קוניוגציה עם חלבון המופק מחיידקי הימופילוס אינפלואנזה. במחקר זה נבדקו מספר מקרי דלקת אוזניים חיידקית, חריפה. התרכיב הקנה חיסון והפחית מספר מקרי דלקת אוזניים בשליש. לא רק שזיהומים שנגרמו על ידי פנוימוקוקוס פחתו, אלא פחתו גם כאלה שנגרמו על ידי זנים של המופילוס. יש לציין  שהחיסון שכבר קיים בארץ שלנו אינו מגן מפני הזנים הלא מוגדרים.

4 . שאלה לאן כל זה מוביל? האם עלינו להמשיך לפתח תרכיבי חיסון ? כבר למדנו כי קיימת אפשרות שהגוף זקוק לאתגרים אימונוגניים ואלרגניים בילדות כדי לשמור על הבריאות.  האם מבחינה זו הגירוי האימונוגני של החיסון שווה לגירוי של המחלה ? אנחנו חייבים להחליט עד מתי נמשיך להתגונן נגד כל מחלה אפשרית, ומה המחיר של התגוננות זאת?

המאמר הופיע בעיתון Lancet  מיום 4 במרץ 2006.

Pneumococcal capsular polysaccharide conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typabable Haemophilus influenzae:a randomized double-blind efficacy study

Prymula R, Peeters P, Chrobok V.,

The Lancet 2006;367:740-8