רפואה מתגוננת הינה סטייה מהטיפול הרפואי הנכון המונעת בעיקר מ…איום בתביעה. 

הרפואה המתגוננת כבר תוארה פעמים רבות בקרב הרופאים האמריקאים כמו גם בשאר העולם, אולם טרם נקבע בבירור, כמה נפוצה התנהגות זאת.

רפואה מתגוננת יכולה להוסיף על הטיפול בדיקות או טיפולים נוספים שאינם נחוצים, יכולה להחליף את הטיפול, להפנות לרופא אחר או למתקן רפואי אחר, או להפחית מהטיפול כמו סירוב לטפל במטופלים מסוימים. 

התנהגות הנקראת התנהגות מבטחת, Assurance Behaviorולעיתים גם נקראת רפואה מתגוננת “חיובית”, מתייחסת למתן שירותים נוספים בעלי תועלת גבולית או ללא תועלת במטרה להפחית השפעה שלילית אפשרית של הטיפול הנוכחי, ולמנוע תביעות אפשריות עתידיות או בכדי לשכנע את מערכת המשפט שהטיפול הסטנדרטי אכן ניתן במקרה הנדון.  

נוהג אחר אשר נקרא התנהגות נמנעת, או רפואה מתגוננת שלילית, מתייחס למאמצי רופאים להרחיק עצמם ממקור סכנה משפטית אפשרית.

רפואה מתגוננת, ובעיקר הימנעות, מעורבת בקבלת החלטות יום יומיות הקשורות למטופל בודד וגם בהחלטות מערכתיות המשפיעות על נקודת המבט וסגנון הטיפול בכלל החולים.

מוקד המחקר שלפנינו הוא לבחון אם הסיכון לתביעה משפיע על צריכת היתר של המשאבים הרפואיים המדולדלים גם כך.

החוקרים משערים שבתקופה סוערת עוד יותר מבחינת תביעות רשלנות רפואית, דאגתם של הרופאים בנוגע לעלות הביטוח ולכיסוייו השונים, יביאו להרחבת הרפואה המתגוננת וישפיעו לא רק על עלות הטיפול הרפואי אלא גם על זמינותו ואיכותו של שירות זה.

במחקר נבדקה קבוצת רופאים המצויים בסיכון לתביעה, לגבי ההתנהגות המתגוננת, תדירותה ואופייה. 

הסיכון לתביעה הוערך כגבוה בקבוצת רופאים זאת בשל העובדה שהם פעלו במדינת פנסילבניה, ארה”ב, אשר נפגעה באופן קשה בעניין תביעות הרשלנות הרפואית, לאחר שמספר מבטחים חדלו לפעול במדינה ומחיר הביטוח הועלה באופן מיידי על ידי החברות הנשארות.

ולשם דוגמא, עלות הביטוח הבסיסי של מנתח כללי בפנסילבניה, היתה 30,000 דולר בשנת 2000 וקפצה לערך גבוה פי שניים בשנת 2003. המשתתפים במחקר נמצאו גם בסיכון גבוה לתביעות בשל התמחותם מאחר ונבחרו 6 התמחויות בהן כמות התביעות היא גדולה יחסית. 

החוקרים אף בדקו האם קיים קשר בין היקף הרפואה המתגוננת לבין העול הביטוחי האובייקטיבי והסובייקטיבי.

אם כן, מחקר זה בדק את הרפואה המתגוננת במדינה אמריקאית המצויה במשבר ביטוח רפואי ברופאים העוסקים באחת משש התמחויות בהן סכום התביעות השנתי הוא הגבוה ביותר.

התמחויות אלו הן: רפואת חרום, כירורגיה כללית, אורתופדיה, נוירוכירורגיה, מיילדות וגניקולוגיה, ורדיולוגיה .

מטרת המחקר הייתה לבדוק, את שכיחות ומאפייני הרפואה המתגוננת בהתמחויות אלו.

המחקר תוכנן לבדוק את מספר הרופאים בכל התמחות המדווחים על רפואה מתגוננת או שינוי בקהל הלקוחות ומאפייני רפואה נמנעת, כלומר רפואה מבטחת ורפואה נמנעת.

תוצאות המחקר מראות שיותר מ-90% מ-800 הרופאים שענו לסקר, עסקו ברפואה מתגוננת.  הדרכים הנפוצות ביותר, הן הזמנת בדיקות מיותרות, הפניות מיותרות ליועצים, והימנעות מקבלת חולים מסוכנים.  

שלושה רבעים מהנסקרים תיארו שהם משתמשים באחת מהשיטות הללו באופן “תדיר”.

בקרב אלו הנוקטים בגישה המתגוננת, מעשה ההתגוננות האחרון שהם דיווחו עליו אצל קרוב למחציתם, היה הפניה לבדיקת הדמיה שלא נדרשה מהנסיבות הקליניות, הימנעות מביצוע פרוצדורות שונות או הימנעות מחולים שהוערכו כנמצאים בסיכון מוגבר להגשת תביעה.

כ – 40% מהמשיבים, דיווחו על נקיטת צעדים להגבלת הפעילות בעבודתם במהלך שלוש השנים החולפות, כולל הפסקת ביצוע פעולות מסוימות הנוטות לסיבוכים, כמו בקרב העוסקים בכירורגיית טראומה, והימנעות מטיפול בחולים הלוקים במספר מצבים רפואיים מסובכים או כאלה הנראים כתובעים פוטנציאלים.

ההתנהגות המונעת נמצאה קשורה באופן חזק לתחושת חוסר הביטחון של הרופא בביטוח שלו ותפיסת תשלומי הביטוח כעול.

נוהג הזמנת הבדיקות המיותרות היה נפוץ ביותר בקרב רופאי מיון, וההפניות המיותרות ליועצים היו נהוגות בקרב הגינקולוגים יותר מאשר בשאר ההתמחויות.

כשליש מהרופאים תיארו שהם נותנים טיפול תרופתי מעבר לנדרש וכשליש נוספים דיווחו על הפניה לא מוצדקת לפעולות חודרניות.  הלהוטים ביותר להמליץ על פעולות חודרניות לא מוצדקות היו, כצפוי, הכירורגים: 44% מהם העידו על נוהג זה.

יותר ממחצית רופאי המיון האורטופדים והנוירוכירורגים, אשר נוהגים ברפואה מתגוננת מונעת, דיווחו על הפניה לבדיקות CT, MRI וצילומי רנטגן אשר לא נדרשו מבחינה קלינית.  רק חמישית מהגינקולוגים תיארו הפניה מיותרת לבדיקת הדמיה, אשר לרוב הייתה בדיקת אולטרה- סאונד.

מספר מצבים קליניים מטרידים את הרופאים.

בכל ההתמחויות סרטן הוא נושא מאיים ואז מוזמנות בדיקות הדמיה, הפניות למומחים ופעולות חודרניות מיותרות. רופאי המיון תיארו שנטו להרחיב את הבדיקות ולאשפז ללא צורך מטופלים עם כאבים לא טיפוסיים בחזה הנמצאים בסיכון נמוך, הזמנת CT בטן לחולים עם כאב בטן שלא מחשיד לדלקת חדה של התוספתן והפנית מקרי טראומה קלים לצילומי רנטגן.

מקרים נפוצים נוספים בהם נהוגה התנהגות מתגוננת מונעת הם כאמור ניתוחי טראומה, הריון בר סיכון בקרב מיילדים ופענוח ממוגרפיות בקרב רדיולוגים.

לסיכום, שכיחות גבוהה של רפואה מתגוננת, היא חלק מהמחיר שהחברה משלמת בעבור חוסר יציבות בשוק תביעות הרשלנות הרפואית. 

הנוהג הנפוץ ביותר ברפואה מתגוננת הוא הפניה לביצוע בדיקות הדמיה מיותרות העולות כסף רב. 

נוהג זה הוא בעיקר בזבזני, אך ההתנהגות המתגוננת נמנעת, מקטינה את נגישות השירות הרפואי ואף מעלה את הסיכון לנזק גופני. 

מכיוון שגם הריון ולידה וגם סרטן השד הם נושאים מצויים המועדים לתביעת רשלנות, יש סיכוי שהרפואה הקשורה לבריאות האישה, תפגע מכך.

לדעת החוקרים, המאמצים להקטנת הרפואה המתגוננת, צריכים להתמקד בחינוך המטופלים והרופאים לגבי נושאים קליניים שבד”כ גורמים לרפואה מתגוננת.

כמו כן גם פיתוח והפצת הנחיות קליניות המתמקדות בהתנהגות רפואית מתגוננת ולבסוף גם הפחתת הפגיעות הפיננסית והפסיכולוגית של רופאים העוסקים במקצועות בסיכון לתביעות רשלנות רפואית, עשויים לשפר את המצב העגום למדי העולה ממחקר זה.

למאמר