עורכת מדור מחנכי סוכרת, דורית אדלר, שמחה להביא לפניכם כמאמר אורח את סקירתו המאלפת של ד”ר מיקי שיינוביץ בנושא החשוב של פעילות גופנית וסוכרת.

פעילות גופנית וסוכרת, ד”ר מיקי שיינוביץ , המכון לחקר הלב והמחלקה להנדסה ביו-רפואית, אוניברסיטת תל אביב, פיזיולוג ראשי,מכון קרדיוסטייל לשיקום לב

מתוך מסמך עמדה בנושא: פעילות גופנית למניעתה של מחלת הלב הכלילית

רקע

קיימת הסכמה כללית, כי לפעילות גופנית תפקיד-מפתח באיזון סוכרת וכי יש להמליץ עליה כתוספת לדיאטה ולטיפול התרופתי בחולים אלו. חשיבות מיוחדת מייחסים לפעילות הגופנית בטיפול ובמניעה של סוכרת שאינה תלויה באינסולין ושל סיבוכיה. אימון גופני מגביר את הרגישות לאינסולין ומשפיע לטובה על חילוף החומרים של הפחמימות, ואם הוא מותווה כהלכה הוא עשוי לסייע לשליטה מטאבולית בתהליך המחלה ולהפחית את רמת הסוכר בדם. כמו כן הוא בעל השפעה מיטיבה על גורמי הסיכון הכליליים האחרים, דוגמת יתר לחץ דם, פרופיל שומנים לא תקין והשתמנות מרכזית, השכיחים בקרב חולי סוכרת. פעילות גופנית מומלצת מאד גם לאנשים הלוקים בסוכרת התלויה באינסולין, אך באלה  הדגש הוא על איכות החיים ועל הבטחת האפשרות לנהל אורח חיים פעיל ללא הגבלה, ולא על מניעה.

יחד עם זאת יש לזכור, כי אימון גופני בחולי סוכרת כרוך בסיכונים, דוגמת:

·                           היפוגליקמיה (בעת הפעילות, מיד לאחריה ואף 6-4 שעות לאחר הפעילות).

·                           החמרה במצב המטאבולי – היפרגליקמיה ואף קטואצידוזיס.

·                           איסכמיה של שריר הלב.

·                           החמרת הפגיעה ברשתית, כאשר קיימת רטינופתיה.

·                           סיבוכים בעקבות פציעה בכפות הרגליים.

לפיכך, קיים צורך בהערכה רפואית טרם שיוחל בתוכנית אימון גופני, ובהקפדה על נקיטת אמצעי הזהירות הדרושים לשמירה על האיזון המטאבולי ולמניעת סיבוכים כתוצאה מהאימון.

הערכה טרם תרגול

טרם שיוחל בתוכנית האימון דרושה הערכה רפואית יסודית, המיועדת בעיקרה לגילוי איסכמיה של שריר הלב, יתר לחץ דם, נוירופתיה, רטינופתיה, נפרופתיה או מחלת כלי הדם ההיקפיים, שלא אובחנו קודם לכן. הערכה זו מאפשרת את התווייתה של תוכנית אימון מותאמת היטב באורח פרטני, תוך צמצום הסיכונים עד למינימום.

מומלץ על ביצוע מבחן מאמץ סטנדרדי. יש להקפיד על ביצועו בעיקר במטופלים בעלי האפיונים הבאים:

·                           מעל לגיל 35.

·                           נוכחות גורמי סיכון נוספים (ואף גורם נוסף יחיד).

·                           עדות למחלת כלי הדם הקטנים (רטינופתיה או נפרופתיה, כולל מיקרואלבומינוריה).

·                           מחלת כלי הדם ההיקפיים.

·                           נוירופתיה אוטונומית.

הדברים אמורים בעיקר באנשים המתכננים פעילות גופנית מתונה עד קשה. ההחלטה לגבי ביצוע מיבחן מאמץ לאנשים שיעסקו בפעילות גופנית קלה, דוגמת הליכה, נתונה לשיקול דעת רפואי.

בחלק מהמטופלים יש צורך בביצוע מיבחן המאמץ לפי פרוטוקול מותאם או בביצוע ארגומטריה ידנית.

נוירופתיה אוטונומית עלולה למנוע את השגתו של הדופק המרבי המותאם לגיל, ואז יש להסתמך על עצימות המאמץ הנתפסת לפי סולם  BORG (RPE).

שינויים בקטע ST ובגלי T באק”ג, בהעדר תסמינים, שכיחים יחסית בחולי סוכרת, ואז רצוי לשקול ביצוע מיפוי פרמקולוגי. כמו כן רצוי לבצעו כאשר לא ניתן להגיע לדופק המטרה בעת ביצוע מיבחן המאמץ הסטנדרדי.

התוויית הפעילות הגופנית

תוכנית האימון המומלצת מבוססת על פעילות ארובית מתונה (הכוללת הוצאה אנרגטית של עד 1000 קילוקלוריות לשבוע):

·                           תדירות: 3 עד 5 פעמים בשבוע. לחולי סוכרת התלויה באינסולין מומלצת           פעילות יום-יומית.

·                           משך: 10 15 דקות בתחילת הפעילות ו- 30 45 דקות בהמשכו. ניתן גם לבצע שלוש סדרות של 10 דקות ובלבד שמשך האימון הכולל, ביום, יהיה 30 דקות לפחות.

·                           עצימות: 70%-40% מתצרוכת החמצן המרבית או 50% עד 85% מעתודת קצב הלב. רצוי לשלב תרגילי “חימום” בתחילת הפעילות ותרגילי “קירור” בסופו.

·                           סוג הפעילות: ברוב המקרים מומלצת הליכה. במקרים של הגבלה קשה בהליכה עקב נוכחות מחלת כלי דם היקפית מומלץ על שחיה או אופניים נייחים.

על פי רוב מומלץ לשלב בתוכנית האימון הארובי גם אימון התנגדות בעצימות מתונה (סט אחד של RM 15-10).

אמצעי זהירות

·                           יש להימנע מפעילות גופנית בתקופות של איזון מטבולי לקוי, כלומר: כאשר       רמת הסוכר בדם בצום עולה על 250  מ”ג/ד”ל בנוכחות קטוזיס או כאשר הרמה בדם עולה על  300 מ”ג/ד”ל גם בהעדר קטוזיס.

·                           אנשים הנוטלים טיפול פומי או אינסולין חייבים לבצע ניטור עצמי של רמת הסוכר בדמם לפני פעילות גופנית ולאחריה. הדבר חשוב במיוחד במשך השבועיים הראשונים לאימון. מומלץ שנטילת האינסולין תהיה לפחות שעה לפני תחילת הפעילות הגופנית. רצוי ללמוד את תגובת רמת הסוכר בדם לצורות שונות  של פעילות (סוג, עצימות, משך), בהתאם לדרישות הפרטניות. הניטור עשוי לספק מידע חיוני לגבי מידת הצורך בהכנסת שינויים בדיאטה (תוספת פחמימות) או במינון האינסולין (הפחתה לפני סוגי פעילות מסויימים).

·                           נדרשת מודעות וערנות לסימני ותסמיני היפוגליקמיה והיפרגליקמיה.

·                           הופעת סימן כלשהו להיפוגליקמיה מחייבת הפסקה מיידית של הפעילות ומתן סוכר.

·                           יש להקפיד על תוכנית סדירה של אימון גופני, זמני ארוחות ונטילת תרופות. הפעילות חייבת להתבצע בפרקי זמן קבועים ביחס לארוחות ולנטילת התרופות.

·                           יש להימנע מפעילות גופנית כאשר פעילות האינסולין בשיאה.

·                           יש להזריק אינסולין לחלקי גוף שאינם מעורבים בפעילות הגופנית (דוגמת הבטן) לפחות שעה לפני תחילת הפעילות.

·                           יש להקפיד על זמינות סוכר בעת הפעילות ולאחריה, לנטילה מיידית במקרה     הצורך.

·                           רצוי לאכול ארוחה קלה, 2-1 שעות לפני האימון.

·                           ביצוע מאמץ גופני קשה או ממושך (מעל ל- 45 דקות) עשוי לחייב תוספת ארוחה קלה של פחמימות או הפחתת מינון האינסולין.  אולם כפי שצויין לעיל, יש להחליט על כך באורח גמיש, בהסתמך על תוצאות הניטור העצמי של רמת הסוכר בדם לפני פעילות ולאחריה, ולא באורח שרירותי על סמך איפיוני המאמץ בלבד, כפי שהיה נהוג בעבר (גישה העשויה לנטרל את ההפחתה הרצויה של רמת הסוכר בדם בהשפעת האימון הגופני).

·                           יש להקפיד על שימוש בנעליים מתאימות, ואם יש צורך בכך – בציוד מגן נוסף.

·                           יש לבדוק את מצב כפות הרגליים יום יום ולאחר פעילות ולהקפיד על שמירת היגיינה ועל טיפול נאות בבעיות רגליים.

·                           יש להימנע מביצוע מאמץ בתנאים קיצוניים של חום או קור. אמצעי זהירות זה חשוב במיוחד אם קיימת נוירופתיה אוטונומית.

·                           בנוכחות רטינופתיה פרוליפרטיבית מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת, מביצוע ולסלבה או מטלטולי גוף עקב הסיכון להיפרדות הרשתית או לדימום בגוף הזגוגי. גם בנוכחות רטינופתיה לא-פרוליפרטיבית מתונה או קשה דרושה זהירות; מומלץ בעיקר להימנע  מפעילויות הכרוכות בעלייה ניכרת של לחץ הדם או בולסלבה. כמו כן יש להקפיד על מעקב סדיר אצל רופא עיניים (תדירותו נקבעת על פי חומרת הרטינופתיה).

·                           בנוכחות נוירופתיה פריפרית, המתבטאת בהעדר תחושה מגינה בכפות הרגליים, רצוי להימנע מהליכה ממושכת או ריצה.