רקע

חולים עם הצרות קרוטידית אסימפטומטית נמצאים בסיכון גבוה למחלה וסקולרית – אוטם לבבי יותר מאוטם מוחי. לכן, קיימת הצדקה לטיפול תרופתי אינטנסיבי לאתרוסקלרוזיס בחולים אלה. למרות שמחקרים קליניים הראו הפחתה משמעותית סטטיסטית של אוטם מוחי אחר אנדארטרקטומיה קרוטידית בעבר, הפחתת הסיכון האבסולוטית היא כ- 1% לשנה, וללא תועלת בנשים. בנוסף לכך, יעילות הניתוח במחקרים קליניים התבססה על טיפול תרופתי פחות אינטנסיבי מזה המקובל כיום ועל סיכון ניתוחי נמוך (3%) של אוטם מוחי או מוות, שאינו מוכר בפרקטיקה המקובלת. מיקרואמבוליות המזוהות באמצעות דופלר טרנסקרניאלי קשורות עם סיכון גבוה לאוטם מוחי בחולים עם הצרות קרוטידית סימפטומטית ובאוכלוסיה מעורבת של חולים עם הצרות סימפטומטית ואסימפטומטית. מיקרואמבוליות בחולים עם הצרות קרוטידית אסימפטומטית הן ממצא שיכול לסייע לזיהוי מועמדים לרווסקולריזציה. הסיכון לאוטם מוחי תוך שנה מהבדיקה בקרב  90% מהחולים עם הצרות קרוטידית סימפטומטית וללא מיקרואמבוליות היה רק 1% , ולכן חולים אלה לא יפיקו תועלת מהתערבויות כמו אנדארטרקטומיה, שטומנת בחובה סיכון של 4% עד 7% לאוטם מוחי או מוות תוך 30 יום מהניתוח.

מטרת העבודה היתה להעריך את ההשפעה של טיפול תרופתי אינטנסיבי יותר על שיעור המיקרואמבוליות בדופלר טרנסקרניאלי ועל אירועים קרדיו-וסקולרים בחולים עם הצרות קרוטידית אסימפטומטית.

שיטות

468 חולים עם הצרות קרוטידית אסימפטומטית מעל 60% השתתפו במחקר הפרוספקטיבי, בו הושוו לפני ולאחר 2003 שיעור החולים עם הצרות קרוטידית אסימפטומטית ומיקרואמבוליות בדופלר טרנסקרניאלי, אירועים קרדיו-וסקולריים, שיעור ההתקדמות של הפלאק וטיפול תרופתי בסיסי.

תוצאות

199 חולים גויסו בין 2000 ל- 2002, ו- 269- בין 2003 ל- 2007. מיקרואמבוליות זוהו ב- 12.6% לפני 2003 וב- 3.7% מאז 2003. הירידה בשיעור המיקרואמבוליות תאמה בקרה טובה יותר על רמת הליפידים בפלזמה והתקדמות איטית יותר של השטח הכללי של הפלאק. מאז 2003, היה שיעור נמוך יותר משמעותית של אירועים קרדיווסקולריים בקרב חולים עם הצרות קרוטידית אסימפטומטית: ב- 17.6% ארעו אוטם מוחי, מוות, אוטם חבבי, או אנדארטרקטומיה קרוטידית סימפטומטית לפני 2003 בהשוואה ל- 5.6% מאז 2003. שיעור התקדמות הפלאק בשנת המעקב הראשונה ירד מ- 69 ממ”ק ל- 23 ממ”ק.

מסקנות

אירועים קרדיווסוקלרים ומיקרואמבוליות בדופלר טרנסקרניאלי ירדו באופן משמעותי עם טיפול תרופתי אינטנסיבי יותר. פחות מ- 5% מהחולים עם הצרות קרוטידית אסימפטומטית יפיקו תועלת מרווסקולריזציה. על חולים עם הצרות קרוטידית אסימפטומטית לקבל טיפול תרופתי אינטנסיבי ויש לשקול ביצוע רווסקולריזציה רק אם יש להם מיקרואמבוליות בדופלר טרנסקרניאלי.

Spence JD, Coates V, Li H, et al. Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol 2010;67:180-186.

הצעות לקריאה נוספת:

Spence JD, Tamayo A, Lownie SP, et al. Absence of microemboli on transcranial Doppler identifies low-risk patients with asymptomatic carotid stenosis. Stroke 2005;36:2373-2378.

Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological; symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-1502.

Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Early use of Existing   Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison, Lancet 2007;370:1432-1442.

Rothwell PM. ACST: which subgroups will benefit most from carotid endarterectomy? Lancet 2004;364:1122-1126.

Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T, et al; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Carotid endarterectomy an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;65:794-801.