מאת ד”ר אולה קראסיק

בכנס השנתי ה-16 של ה-NCCN (או National Comprehensive Cancer Network ) הוצגו ההנחיות החדשות לטיפול ומעקב אחר סרטן ערמונית. הדובר ציין כי ישנו קושי רב בכתיבת הנחיות אלה, שכן הידע הקליני ממחקרים דל למדי. ההנחיות החדשות מגבילות את ההמלצות להשגחה פעילה וכן מוסיפות טיפולים אפשריים לסרטן ערמונית מפושט אשר לא הגיב לטיפול עיקור.

נציג ה-NCCN דווח בכנס כי אמנם קיימת בעייתיות רבה עם PSA (או prostate specific antigen ) ככלי סקר לסרטן הערמונית, כלי זה עדיין חיוני. הבעייתיות היא טיפול יתר (overtreatment ) במטופלים עם מחלה המאובחנת על ידי PSA . אמנם, יש לזכור כי בשנות ה-80, לפני סקר על ידי PSA , כ-16% מהמטופלים עם סרטן ערמונית אובחנו כשהמחלה כבר מפושטת וגרורתית. לעומת זאת, ב-2002 רק 4% מאובחנים עם מחלה מפושטת.

אחת השיטות להפחית את טיפול היתר והתחלואה הנלוות היא השגחה פעילה. ב-2010 הנחיות ה-NCCN לסרטן הערמונית קראו להשגחה פעילה כטיפול הראשוני היחיד במטופלים עם מחלה בסיכון נמוך (low-risk ) ובסיכון נמוך מאד (very-low-risk ). השנה, ההנחיות המתוקנות הגבילו מעט המלצות אלה, שכן עדיין חסר ידע אודות שיטת ה”נחכה ונראה”.

ההנחיות החדשות למעקב מבוססות על “המלצות מוסכמות”, כלומר לא מדובר על הוכחות level 1 ממחקרים אקראיים. ההנחיות כוללות את ההמלצות הבאות:

* אם הביופסיה הראשונית היא יותר מ-10 cores , ניתן לחזור על הביופסיה תוך 18 חודשים.

* כאשר הביופסיה הראשונית הינה פחות מ-10 cores , יש לחזור על הביופסיה תוך 6 חודשים מהאבחנה.

* עבור כל המטופלים, ניתן “לשקול” ביופסיית ערמונית חוזרת כל 12 חודשים כחלק מהשגחה פעילה, על מנת להעריך את התקדמות המחלה, שכן השינויים ב-PSA אינם אמינים דיים, כפי שהודגם במחקרי מעקב.

* יש לבצע בדיקת דם ל-PSA לפחות כל 6 חודשים, ואפשר כל 3 חודשים.

* יש לבצע בדיקה רקטלית לפחות כל 12 חודשים, ואפשר כל 6 חודשים.

בשל חוסר הידע בנושא, ההנחיות כוללות, בין השאר, בקשה לרופאים לבצע מחקרים נוספים בנושא. בזמן זה נערך מחקר שלב 3 גדול בצפון אמריקה, מחקר START (או בשמו המלא Surveillance Therapy Against Radical Treatment ), אשר משווה בין גישת השגחה פעילה לבין טיפול מקובל. אמנם, החוקרים מציינים כי גיוס נבדקים למחקר הינו קשה ביותר, בשל חששות המטופלים מפני גישת ההשגחה הפעילה.

שינוי נוסף בהנחיות החדשות מתייחס לטיפול הסיסטמי בסרטן מפושט גרורתי אשר לא הגיב לטיפול עיקור. מדובר בהוספת 2 טיפולים חדשים ותכשיר חדש למניעת ארועים הקשורים לשלד:

אחד הטיפולים החדשים הינו Sipuleucel-T שהוא תכשיר אימונותרפי. לפי NCCN יש לשקול טיפול זה בגברים אסימפטומטיים עם סרטן ערמונית מפושט שלא הגיב לטיפול עיקור. על הגברים להיות במצב תפקודי טוב, עם השרדות מוערכת של יותר מ-6 חודשים והעדר מחלה ויסצרלית. במחקר שלב 3 הדגים Sipuleucel-T הערכת השרדות מ-21.7 חודשים בקבוצת ביקורת ל-25.8 חודשים בקבוצת הטיפול (ירידה בסיכון לתמותה של 22%). מעניין לציין כי הגברים שנהנו מהטיפול לא הדגימו תגובה קלינית, ומיעוטם הדגים תגובה של PSA .

בגברים סימפטומטיים, אשר לפי ההגדרה אינם מועמדים לטיפול ב-Sipuleucel-T , ההנחיות ממליצות טיפול בכמותרפיה Docetaxel(טקסוטר) עם פרדניזון כל 3 שבועות. אם המטופל לא מגיב ל-Docetaxel , קיימת תרופה חדשה לקו שני Cabazitaxel , תרופה עם מנגנון פעולה דומה לזה של Docetaxel . ההגבלות לטיפול ב-Cabazitaxel מגדירות כי על המטופל להיות ללא נוירופתיה חמורה, וכן עם תפקודי כבד, כליות ומח עצם מתאימים. המטופלים עם הסיכוי הטוב ביותר להנות מטיפול זה הם אלה אשר עברו כמותרפיה עם Docetaxel ללא תופעות לוואי משמעותיות.

בגברים עם סרטן ערמונית מפושט אשר לא הגיבו לטיפול עיקור, ה-NCCN ממליץ טיפול ב-Denosumab , תכשיר למניעת ארועים הקשורים לשלד. מחקר שלב 3 הדגים כי Denosumab מאריך את הזמן עד לארוע הראשון הקשור לשלד יותר מאמצעים אחרים. כל המטופלים תחת טיפול ב-Denosumab צריכים לקבל במקביל ויטמין D ותוספת סידן, וכן לעבור בדיקות תקופתיות של רמות סידן בדם בשל סיכון להיפוקלצמיה.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 16th Annual Conference

לידיעה במדסקייפ