1. מבוא

פגים, במיוחד אלו שנולדו לפני שבוע 29 להיריון, נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעות מוחיות, כגון דימום במשתית הנבט (Germinal Matrix), דימום תוך־חדרי (IVH) ופגיעה בחומר הלבן [1, 2]. כ־15-20% מהפגים מתחת לשבוע 29 מפתחים פגיעה מוחית חמורה (IVH בדרגות 3–4 או PVL) [2]. המטרה העיקרית של ההתערבויות בחדר הלידה היא להבטיח “מעבר חלק” (Smooth transition) מהחיים התוך-רחמיים לחוץ-רחמיים, הכולל ייצוב פיזיולוגי של מערכות הנשימה, הלב, כלי הדם ובקרת החום, כדי לשמור על זרימת דם וחמצון נאותים למוח [1]. יש להימנע מגירוי נמרץ מדי, לחצי הנשמה ונפחים מוגזמים, ושינויים חדים באספקת החמצן, אשר עלולים לשבש את זרימת הדם למוח ולהוביל לפגיעה מוחית [1].

2. ניהול חבל הטבור

ניתוק מושהה של חבל הטבור (DCC – Deferred Cord Clamping):  מוגדרת כהמתנה של 60 שניות לפחות לפני ניתוק חבל הטבור [3]. פעולה זו מאפשרת מעבר של דם עוברי מהשליה כדי למלא את כלי הדם הריאתיים המתרחבים עם אוורור הריאות, תומכת בתפוקת החדר השמאלי ומונעת חוסר יציבות המודינמית מוחית [3, 4]. ההנחיות העדכניות של ILCOR ממליצות על השהיה של לפחות 60 שניות בפגים לפני שבוע 37 שאינם זקוקים להחייאה מיידית, שכן הוכח שפעולה זו קשורה להפחתה בתמותה (אם כי מחקרים אקראיים מבוקרים גדולים לא הראו הפחתה ישירה ומשמעותית ב-IVH) [4, 5].

סחיטת חבל הטבור (UCM – Umbilical Cord Milking): אינה מומלצת בפגים קטנים, במיוחד מתחת לשבוע 28 להיריון [5]. מחקרים הראו כי סחיטת חבל הטבור (לעומת DCC) בפגים בשבועות 23-27 קשורה לסיכון מוגבר ומשמעותי ל-IVH חמור [6, 7].

תמיכה נשימתית בטרם ניתוק חבל הטבור: חלופה הנחקרת כיום. מודלים בבעלי חיים ומחקרים קליניים ראשוניים מצביעים על כך שביסוס הנשמה לפני חיתוך חבל הטבור (Physiological-based cord clamping) עשוי לשפר את זרימת הדם לריאות ולמוח, אך נדרש מחקר נוסף בטרם תהפוך להמלצה גורפת [5, 8, 9].

3. תרמורגולציה (בקרת חום)

היפותרמיה נפוצה מאוד (כ־40%) בפגים קיצוניים וקשורה באופן ישיר לתמותה ולתחלואה נלווית, כולל IVH [5, 10]. היפותרמיה מגבירה את צריכת החמצן ופוגעת באוטורגולציה המוחית [5]. טמפרטורת הקבלה המיטבית לטיפול נמרץ המקושרת למינימום תחלואה היא 36.5–37.2 מעלות צלזיוס [5].

המלצות ה־ILCOR לשמירה על חום הגוף כוללות [11]:

* שמירת טמפרטורת חדר הלידה מעל 23 מעלות צלזיוס

* שימוש במזרן חימום פעיל

* עטיפת הפג בשקית/עיטוף פלסטיק מיד עם הלידה (המלצה חזקה)

* חבישת כובע (המלצה חזקה)

* שימוש בחמצן מחומם ועם לחות במתן תמיכה נשימתית (הוכח כמפחית סיכון ל-IVH חמור בפגים מתחת לשבוע 32) [10, 11]

4. תמיכה נשימתית בחדר הלידה

תמיכה לא־פולשנית כקו ראשון: יש מגמה ברורה לעבור לשימוש ב־CPAP מייד לאחר הלידה והימנעות מאינטובציה אלקטיבית [12]. שימוש שגרתי ב־nCPAP לעומת אינטובציה קשור בהפחתת תמותה ודיספלזיה ברונכופולמונרית (BPD), ולעיתים גם בהפחתת IVH חמור, שכן מתן לחצים ונפחים גבוהים (PPV) מוביל לניפוח יתר של הריאות, ירידה בהחזר הוורידי, ירידה בתפוקת הלב, ופגיעה איסכמית/המורגית במוח [7, 12, 13]

הנשמה פולשנית: אינטובציה בחדר לידה מעלה את הסיכון לאירועים חריגים כגון ברדיקרדיה ודסטורציות חמורות [14]. ריבוי ניסיונות אינטובציה מקושר לשכיחות גבוהה יותר של IVH חמור [14, 15]. לכן, במקרה ויש צורך באינטובציה, חובה שהיא תבוצע על ידי הגורם המנוסה ביותר בצוות [16, 17]. יש להקפיד על ניטור הלחצים והנפחים המועברים לריאות (למשל, שימוש במנשם T-piece) [15].

התערבויות שאינן מומלצות: אין להשתמש בניפוח ריאות ממושך (Sustained lung inflation) שכן הוכח שהוא מעלה תמותה [7, 16, 18]. גם שימוש ב־High Flow Nasal Cannula במקום CPAP בשלב המיידי בחדר הלידה אינו מומלץ בשל שיעור כישלון גבוה [7, 16, 19].

5. יעדי סטורציה (SpO2) וריכוז חמצן (FiO2)

היפוקסמיה ממושכת ושינויים חדים בריכוזי החמצן גורמים לפגיעה אנדותליאלית Germinal Matrix ומעלים את הסיכון ל [16] IVH.

מחקרים הוכיחו כי התחלת החייאה עם 100% חמצן או עם 21% חמצן (אוויר חדר) ביילודים מתחת לשבוע 32 אינה מומלצת ומקושרת לסיכון מוגבר לתמותה או פגיעה נוירולוגית [7, 16].

ההמלצה כיום (ILCOR):  התחלת החייאה עם FiO2 של ≥0.30 (30-60%) בפגים מתחת לשבוע 32 [7, 16].

יעד הסטורציה: יש לכוונן (Titrate) את ריכוז החמצן במטרה להגיע לסטורציה (SpO2) של ≥80% בתוך 5 דקות מהלידה; כישלון בהשגת יעד זה נמצא קשור סטטיסטית לסיכוי גבוה יותר לתמותה ול־IVH חמור [7, 16, 20].

6. ניטור פחמן דו-חמצני (CO2) ותפקודי נשימה

רמות ה־CO2 משפיעות ישירות על זרימת הדם למוח. היפוקפניה, היפרקפניה ותנודות חדות ברמות ה־CO2 קשורות בקשר הדוק לפגיעות מוחיות בקרב פגים [20]. שימוש בניטור End-tidal CO2 (כאשר מתבצעת תנודה של מעל 37 מ”מ כספית) מדגים רגישות גבוהה לניבוי התפתחות IVH [7, 21]. ניטור תפקודי נשימה (RFM) למדידת הנפחים והלחצים המועברים לפג מראה תוצאות מבטיחות בהפחתת IVH, אך טרם הוכנס להמלצות השגרתיות כחובה [7, 22].

7. מתן סורפקטנט בחדר הלידה

טיפול בסורפקטנט משפר את היענות הריאה ובכך מצמצם את החשיפה ללחצי הנשמה קיצוניים ומונע תנודות המודינמיות במוח [23]. עם זאת, אינטובציה שגרתית אך ורק למטרת מתן סורפקטנט מניעתי אינה מומלצת עוד [17]. ההמלצה הנוכחית היא מתן סורפקטנט מותאם-קלינית (Selective) או דרך שיטות זעיר-פולשניות כגון LISA (Less Invasive Surfactant Administration) במרכזים בעלי מיומנות, דבר המסייע להפחתת תחלואה נשימתית ואף IVH, ללא צורך בהנשמה מלאכותית [7, 17, 23, 24].

8. “החייאה עדינה” (Gentle Resuscitation) והכנת הצוות

פגים מועדים במיוחד לפגיעות מסוגים שונים (ריאתית, עורית, איסכמית). דגש רב ניתן על “טיפול עדין ומינימלי” (Minimal Handling) – יש להימנע מטראומה פיזית, להניח מכשור נשימתי בעדינות ולהיזהר בפגיעה בעור בעת הנחת המדבקות של האלקטרודות [17].

ייצוב הפג הוא “מאמץ קבוצתי”. חיוני לבצע תדרוך הכנה (Briefing) לצוות הכולל שימוש ב-Checklists, חלוקת תפקידים מדויקת ווידוא קיומו של איש צוות מיומן באינטובציה זמין בחדר הלידה. עבודת צוות חלקה מפחיתה סטרס פיזיולוגי ביילוד וקשורה ישירות למניעת פגיעות מוח [25].

Ayman Abou Mehrem, Michael Dunn, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine

למאמר

רשימת מקורות:

1.  Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Walsh MC, Carlo WA, Shankaran S, et al. Trends in care practices, morbidity, and mortality of extremely preterm neonates, 1993- 2012. JAMA 2015;314:1039–51.
2.  Beltempo M, editor. The Canadian neonatal network 2024 annual report. Toronto, ON, Canada: The Canadian Neonatal Network TM; 2025.

3. Murthy P, Zein H, Thomas S, Scott JN, Abou Mehrem A, Esser MJ, et al. Neuroprotection care bundle implementation to decrease acute brain injury in preterm infants. Pediatr Neurol 2020;110:42–8.
4.  de Bijl-Marcus K, Brouwer AJ, De Vries LS, Groenendaal F, Wezel-Meijler GV. Neonatal care bundles are associated with a reduction in the incidence of intraventricular haemorrhage in preterm infants: a multicentre cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2020;105:419–24.

5. Shukla VV, Klinger A, Yazdi S, Rahman A, Wright S, Barganier A, et al. Prevention of severe brain injury in very preterm neonates: a quality improvement initiative. J Perinatol : Off J Calif Perinat Assoc 2022;42:1417–23.

6. Erni I, Bassler D, Glauser D, Wolff M, Grass B, Adams M. Quality improvement project to reduce intraventricular haemorrhage in very preterm infants failed due to increased life-sustaining intensive care at low gestational age. BMJ Open Qual 2025;14.

7. Gross M, Engel C, Trotter A. Evaluating the effect of a neonatal care bundle for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Children (Basel) 2021;8.

8.  Al-Haddad BJS, Bergam B, Johnson A, Kolnik S, Thompson T, Perez KM, et al. Effectiveness of a care bundle for primary prevention of intraventricular hemorrhage in high-risk neonates: a Bayesian analysis. J Perinatol : Off J Calif Perinat Assoc 2023;43:722–7.

9. Persad N, Kelly E, Amaral N, Neish A, Cheng C, Fan CS, et al. Impact of a “Brain Protection Bundle” in reducing severe intraventricular hemorrhage in preterm infants <30 weeks GA: a retrospective single centre study. Children (Basel) 2021;8.

10. Wyckoff MH. Initial resuscitation and stabilization of the periviable neonate: the Golden-Hour approach. Semin Perinatol 2014;38:12–6.

11. Soraisham AS, Lodha AK, Singhal N, Aziz K, Yang J, Lee SK, Shah PS. Neonatal outcomes following extensive cardiopulmonary resuscitation in the delivery room for infants born at less than 33 weeks gestational age. Resuscitation 2014;85: 238–43.

12. Shukla V, Elkhateeb O, Shah PS, Yang J, Lee KS, Canadian Neonatal Network I. Outcomes of neonates born at <26 weeks gestational age who receive extensive cardiopulmonary resuscitation compared with airway and breathing support. J Perinatol : Off J Calif Perinat Assoc 2020;40:481–7.

13. Downey CL, Bewley S. Historical perspectives on umbilical cord clamping and neonatal transition. J R Soc Med 2012;105:325–9.

14. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallach M, Oh W. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006; 117:1235–42.

   15 . Tarnow-Mordi W, Morris J, Kirby A, Robledo K, Askie L, Brown R, et al. Delayed versus immediate cord clamping in preterm infants. N Engl J Med 2017;377: 2445–55.

16. Seidler AL, Aberoumand M, Hunter KE, Barba A, Libesman S, Williams JG, et al. Deferred cord clamping, cord milking, and immediate cord clamping at preterm birth: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet 2023;402:2209–22.

    17 . Seidler AL, Libesman S, Hunter KE, Barba A, Aberoumand M, Williams JG, et al. Short, medium, and long deferral of umbilical cord clamping compared with umbilical cord milking and        immediate clamping at preterm birth: a systematic review and network meta-analysis with individual participant data. Lancet 2023; 402:2223–34.

18. Liley HG, Weiner GM, Wyckoff MH, Rabi Y, Schmolzer GM, de Almeida MF, et al. Neonatal life support: 2025 International Liaison committee on resuscitation consensus on science with treatment recommendations. Circulation 2025;152: S165–204.

19. Katheria A, Reister F, Essers J, Mendler M, Hummler H, Subramaniam A, et al. Association of umbilical cord milking vs delayed umbilical cord clamping with death or severe intraventricular hemorrhage among preterm infants. JAMA 2019; 322:1877–86.

20. Katheria A, Szychowski J, Carlo WA, Subramaniam A, Reister F, Essers J, et al. Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in infants 28 to 32 weeks: a randomized trial. Pediatrics 2023;152.

21. Kuitunen I, Haapanen M, Kekki M, Kiviranta P. Umbilical cord management strategies and risk of intraventricular haemorrhage in preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition; 2025.

22. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, et al. Part 13: neonatal resuscitation: 2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132:S543–60.
23. Bhatt S, Alison BJ, Wallace EM, Crossley KJ, Gill AW, Kluckow M, et al. Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs. J Physiol 2013;591:2113–26.

24.  Polglase GR, Dawson JA, Kluckow M, Gill AW, Davis PG, Te Pas AB, et al. Ventilation onset prior to umbilical cord clamping (physiological-based cord clamping) improves systemic and cerebral oxygenation in preterm lambs. PLoS One 2015;10:e0117504.

25.  Fairchild KD, Petroni GR, Varhegyi NE, Strand ML, Josephsen JB, Niermeyer S, et al. Ventilatory assistance before umbilical cord clamping in extremely preterm infants: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2024;7:e2411140.