דיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס Fuchs) ) הינה דיסטרופיה דו-צדדית של הקרנית במתקדמת לאט ומאופיינת באיבוד פרוגרסיבי של תאי האנדותל של הקרנית עם עיבוי ממברנת הבסיס שלהם הדסמט. ההתפתחות של התעבויות מקומיות המכונות גוטטה guttae, והירידה בתפקוד האנדותל שנובעת מכך מובילים לבצקת קרנית ולירידה בחדות הראייה. כיון שהסימפטומים בדרך כלל מתחילים בעשור החמישי או השישי לחיים, מספר משמעותי של חולים עם דיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס יהיו גם עם ירוד במידה מסוימת. בחולים אלה הירידה בחדות הראייה עשויה להיגרם מהדיסטרופיה של הקרנית, מהירוד או משניהם גם יחד. הדבר גורם לבעיה מאתגרת עבור רופא העיניים שצריך להחליט בנוגע לניתוח המתאים לחולה כזה. סימפטומים אחרים של דיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס, כמו טשטוש ראייה בבקרים, סינוור, ואיבוד contrast sensitivity, עשויים להצביע על הידרדרות במצב הקרנית אך באותה מידה יכולים להתפתח בחולים עם ירוד בלבד. ההחלטה להסיר רק את הירוד עשויה להסתבך בגלל איבוד תאי אנדותל כתוצאה מניתוח ירוד (של בערך 10 אחוזים) שתלוי במשתנים מלפני הניתוח ומשתנים תוך-ניתוחיים, כמו האורך האקסיאלי של העין, דחיסות הירוד, והטכניקה הניתוחית. בחולים עם דיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס, גם איבוד מועט של תאי אנדותל במהלך ניתוח ירוד, עלול להביא לירידה של צפיפות תאי האנדותל אל מתחת לסף הקריטי הדרוש לפעולת השאיבה הנדרשת לשמירה על שקיפות הקרנית. הדקומפנסציה של הקרנית הנובעת מכך עשויה הייתה להימנע אם היו מצרפים לניתוח הירוד והשתלת העדשה גם ניתוח קרטופלסטיקה אנדותליאלית. פרוצדורה משולשת כזו מביאה את החולה לניתוח תוך עייני אחד במקום שני ניתוחים. למרות שקרטופלסטיקה אנדותליאלית החליפה את ה- penetrating Keratoplasty לטיפול בדיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס, נותרו עדיין מספר בעיות משמעותיות, כמו אפשרות של דיסלקציה של השתל האחורי, דחית שתל ראשונית, סיבוכים שקשורים ל- interface וגלאוקומה איאטרוגנית. בנוסף לכך, כיון שקרטופלסטיקה אנדותליאלית כוללת שימוש ברקמת תורם, האפשרות של דחייה נותר כסיכון במהלך כל חיי המושתל. לכן, במידת האפשר יש להימנע להשתלה. בנוסף לכך, אם ניתן לשפר את חדות הראייה באמצעות ניתוח ירוד בלבד, זמן ההתאוששות מהניתוח, מידת התחלואה לאחר הניתוח, והצורך בביקורי ביקורת לאחר הניתוח פחותים וכתוצאה מכך גם העליות פחותות משמעותית בהשוואה לאלה של ניתוח משולש.

המטרה של העבודה הפרוספקטיבית הנוכחית היא להשוות את נתונים שמלפני הניתוח והנתונים מהניתוח של חולים עם דיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס שעברו ניתוח ירוד עם התקדמות שהביאה לקרטופלסטיקה אנדותליאלית. החוקרים מתארים למעשה סימנים מנבאים להתפתחות צורך אחר-ניתוחי לבצע קרטופלסטיקה אנדותליאלית, כדי לאפשר לאיש המקצוע לעשות בחירה מדויקת יותר בין ביצוע ניתוח ירוד בלבד או פרוצדורה משולשת הכוללת גם השתלת קרנית. החוקרים היו מהולנד, משירות הקרנית ומחלות העין החיצוניות מבית החולים לעיניים של רוטרדם, וממכון העיניים של רוטרדם. המחקר היה פרוספקטיבי ונכללו בו 89 עיניים של 89 חולים עם דיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס, שהיו צריכים לעבור ניתוח ירוד. חודש לפני ניתוח הירוד, בוצעו בדיקות של חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר, ה- contrast sensitivity, בוצעו קרטומטריה, פכימטריה אולטרהסונית, נמדד הלחץ התוך עייני, תועדו הממצאים של הדיסטרופיה האנדותליאלית של הקרנית של פוקס ושל הירוד כפי שנראו בבדיקה במנורת סדק. בנוסף נמדד ה- backscatter של הקרנית באמצעות מיקרוסקופ קונפוקלי in vivo. לאחר הניתוח, בוצעו שוב בדיקות אלה כעבור חודש, חודשיים ושנה. בוצעה אנליזה סטטיסטית של הממצאים לפני הניתוח ובמהלך הניתוח כדי להעריך 30 מדדים מלפני הניתוח וחמישה מדדים תוך-ניתוחיים, לצורך הערכת יכולתם לצפות התפתחות צורך אחר-ניתוחי לביצוע השתלת קרנית. התוצאים העיקריים היו עובי הקרנית המרכזית, וה- backscatter בשכבת תאי האפיתל הבזליים.

נמצא שלאחר ניתוח ירוד, 35 המהווים 39 אחוזים מתוך 89 חולים, עברו קרטופלסטיקה אנדותליאלית כדי לאפשר ראייה טובה.  מכל המדדים שמלפני הניתוח, רק עובי הקרנית המרכזית וה- backscatter זוהו כמדדים משמעותיים להתפתחות צורך בקרטופלסטיקה. כנקודת חיתוך אופטית בחרו החוקרים את הערך של 1894 יחידות scatter של backscatter ו- 630 מיקרומטר כעובי קרנית מרכזית. שתי נקודות חיתוך אלה התאימו לספציפיות של 94 אחוזים וסנסיטיביות של 63 אחוזים עבור ה- backscatter ושל 40 אחוזים עבור עובי הקרנית המרכזית. המסקנה של המחקר הייתה שערך ה- backscatter של שכבת האפיתל הבסיסית מנבאת את הצורך בקרטופלסטיקה אנדותליאלית  לאחר ניתוח ירוד בחולים עם דיסטרופיה אנדותליאלית של הקרנית של פוקס. ערכי ה-backscatter משפרים את היכולת לבחור את החולים שעדיף לבצע להם ניתוח משולב של ירוד והשתלת קרנית. לצורך בחירה כזו, השימוש במדד של עובי הקרנית המרכזית הינו פחות יעיל, אך מהווה חלופה סבירה.

van Cleynenbreugel H, Remeijer L, Hillenaar T:

Cataract Surgery in Patients with Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy.

When to Consider a Triple Procedure.

Ophthalmology 2014;121:445-453.