הטיפול המקובל כיום בניוון מקולרי מחמת גיל AMD נאו-וסקולרי הינו טיפול אנטי-אנגיוגני שמטרתו הינו גורם הגדילה של תאי האנדותל של כלי הדם – vascular endothelial growth factor (VEGF). שתי תרופות אנטי VEGF אושרו לשימוש לטיפול ב- AMD. האחת היא אפטמר –  aptamer (pegaptanib), והשנייה היא humanized antigen binding fragment (ranibizumab). חומר אנטי-אנגיוגני שלישי, ה- bevacizumab, הינו נוגדן אנטי VRGH באורך מלא, שאושר לטיפול בגידולים סיסטמיים ונעשה בו שימוש off-label בטיפול ב- AMD נאו-וסקולארי. ה- pegaptanib וה- ranibizumab מייצבים את חדות הראייה עם איבוד של פחות מ- 3 שורות בערך ב- 70 אחוזים ו- 95 אחוזים בהתאמה. כיון ש- pegaptanib איננו יעיל באותה מידה, אין משתמשים בו. הראו ש- bevacizumab איננו פחות בהשפעתו מבחינת התוצאות של חדות הראייה בהשוואה ל- ranibizumab.

הטיפול באנטי VEGF ל- AMD נאו-וסקולרי כרוך בזריקות לזגוגית. זריקות אלה הינן לרוב בטוחות ונסבלות היטב על ידי החולים, אך כל זריקה כרוכה בסיכון קטן של התפתחות ירוד, קרעים או היפרדות רשתית ואנדופתלמיטיס זיהומית. התרופות המאושרות מיועדות להזרקה חודשית לתמיד. למעשה, מגלל מגבלות לוגיסטיות אין החולים מטופלים ברוב המקרים מדי חודש אלא לפי הצורך, לאחר שלושת ההזרקות החודשיות הראשונות. טיפול כזה, לפי הצורך, עלול להפחית את תדירות הזריקות, אך כרוך בבדיקה חודשית ו- 7 עד 8 זריקות בשנה הראשונה לטיפול. בגלל הסיכונים, חוסר הנוחות לחולים, ועלויות, הכרוכות בבדיקות הביקורת התכופות, הבדיקות הדיאגנוסטיות וההזרקות, קיים צורך לחפש טיפול חלופי אשר יחליף או הטיפול באנטי VEGF או יאריך את השפעתו.

תפקיד הטיפול בהקרנה ב- AMD נאו-וסקולרי נחקר כבר ב- 1993. ההיגיון בגישה זו היה מבוסס על ההשפעות הידועות של הקרנה על מיקרו-וסקולריזציה של גידולים. הקרנה ממוקמת יכולה למנוע שגשוג של רקמה וסקולרית על ידי עיכוב של נאו-וסקולריזציה. לאחר הקרנה במינון נמוך, באנדותל הוסקולרי מופיעים שינויים מורפולוגיים ושינויים ב- DNA ואפופטוזיס. טיפול כזה מעכב שגשוג פיברובלסטי ויצירת צלקת אשר מאפיינים את השלב הסופי של AMD נאו-וסקולרי. קומפלקסים של נאווסקולריזציה כורואידלית מורכבים מתאי אנדותל שמתחלקים במהירות, ואלה רגישים יותר להקרנה מאשר תאי האנדותל של כלי דם שאינם משגשגים שברשתית.

נבדקה ההשפעה של הקרנה על ידי ברכיתרפיה אפי-סקלרלית עם פלק של סטרונציום 90 במינונים שונים בחולי נאו-וסקולריזציה כורואידלית. לצורך הקרנה כזו הוחדר בניתוח אפליקטור מתאים והוחזק מול המקולה למשך עד 54 דקות. דווח על תוצאות טובות לאחר טיפול במינונים הגבוהים יותר של 29 ו- 32.4 גרי.  לאחר שלוש שנים של מעקב רק במקרה אחד התפתחו סימפטומים הדומים לרטינותיה מהקרנה. באף מקרה לא התפתחו שינויים מיקרו-וסקולריים המאיימים על הראייה. בנוסף לכך, המחקרים המוקדמים על השפעת הקרנות הדגימו ספיגה של הנוזל הסב-רטינלי, הדימומים והאקסודטים ושמירה על חדות הראיה בחולים רבים, אם כי לא בכולם. בדיקות ההיתכנות של טיפולים כאלה הראו ש- Sr90/Y90 הינו בחירה בטוחה. הקרינה שלו חודרת בערך 2 מ”מ לתוך הרשתית מספיק כדי לכסות את האזור עם הנאו-וסקולריזציה הכורואידלית המתפתחת ב- AMD רטוב.  בנוסף לכך Sr90/Y90 מראה ירידה מהירה באנרגיה שלו ככל שמתרחקים וכך נמנעת פגעה בחלקים לא רצויים של העין.

ברכיתרפיה אפירטינלית או ברכיתרפיה אפימקולרית epimacular brachytherapy (EMB) מתבצעת באמצעות אפליקטור תוך-עייני חדש של Sr90/ Y90 שתוכנן להקרין באופן ממוקם את הרקמה הנא-וסקולרית הגורמת ל- AMD רטוב. לאחר ויטרקומיה שגרתית דרך הפרס-פלנה מונח מקור ההקרנה על המקולה דרך קנולה תוך-עיינית. המטרה של הניסוי המכונה Macular EpiRetinal brachytherapy In Treated AGE-related macular degeneration (MERITAGE) trial  הינו להעריך אם EMB הינו טיפול בטוח ויעיל עבור AMD נאו-וסקולרי. מחקר MERITAGE במיוחד נועד עבור חולים הצורכים זריקות תכופות של נוגדי VEGF. ההנחה הייתה ש- EMB יפחית את תכיפות הזריקות התוך-עיניות באוכלוסיה הקשה לטיפול תוך שמירה על חדות הראייה של חולים אלה.

המחקר בוצע על ידי חוקרים ממחלקות עיניים מאריזונה, לונדון, הוואי, תל-אביב וקליפורניה. המחקר הוא מחקר קליני פרוספקטיבי, רב מרכזים וללא ביקורת. השתתפו בו 53 עיניים של 53 חולים עם AMD נאו-וסקולרי המצריך זריקות מרובות לזגוגית. המשתתפים עברו ניתוח ויטרקטומיה עם הקרנה אחת של 24-Gy בצורת EMB באמצעות קנולה תוך עינית המכילה strontium 90/yttrium 90. המשתתפים טופלו לאחר מכן בזריקות ranibizumab לפי הצורך. מדי חודש בוצע OCT כדי להעריך את המצב. התוצא העיקרי היה התוצאה כעבור 12 חודשים והמספר הממוצע של זריקות אנטי VEGF שניתנו לאחר הטיפול.

לפני הגיוס, המשתתפים קבלו בממוצע 12.5 זריקות לזגוגית בשנה. לאחר טיפול EMB יחיד, 81 אחוזים שמרו על ראייה יציבה עם 3.49 זריקות בממוצע במהלך שנה. סטיית התקן הממוצעת של עובי הרשתית המרכזית ב- OCT גדל ב- 50 מיקרומטר. תופעות הלוואי השכיחות כללו דימום ללחמית, ירוד, דימום לזגוגית שנספג וכאב בעין.

מסקנת החוקרים היא שברכיתרפיה אפימקולרית שומרת על חדות ראייה יציבה ברוב משתתפי המחקר ועשוייה להפחית את הצורך בזריקות תכופות של אנטי VEGF.

Dugel PU, Petrarca R, Bennett M, Barak A, Weinberger D, Nau J, Jackson TL:

Macular Epiretinal Brachytherapy in Treated Age-related Macular Degeneration.  MERITAGE Study: Twelve-Month Safety and Efficacy Results.

Ophthalmology 2012;119:14251431.