החלפת טיפול מתרופה אופיואידית אחת לאחרת במטרה לשפר את תוצאות הטיפול (Opioid Rotation) מהווה גורם חשוב בעליה בשיעורי התמותה הלא-מכוונת עקב נטילת אופיואידים, כך עולה מסקירה חדשה שפורסמה בכתב העת Pain Medicine.

הסקירה כוללת עדויות הקושרות בין מקרי תמותה על-רקע אופיואידים ובין נהלים נפוצים להחלפת הטיפול. החוקרים טוענים כי גישה זו של החלפת טיפול באופיואידים היא גישה שגויה. למרות שהשימוש בטבלאות המרה אינו מזיק במרבית המקרים, מדובר בתחום בו הנזק עשוי להיות כה חמור עד מקרי תמותה כך שלא ניתן לקבל אף טווח טעות של 1%.

על-פי הסקירה החדשה, מרבית הפרוטוקולים המוצעים להחלפת טיפול באופיואידים כולל מתן מינון דומה על-פי טבלאות המרה של מינון התרופה המקורית ומינון מקביל של מורפין ולאחר מכן המרה למינון של האופיואיד החדש.

אחת הבעיות היא כי ההנחיות הנפוצות ביותר בשימוש פותחו לפני שנים רבות. באותה עת, מומחים האמינו כי היעילות של אופיואיד אחד בהשוואה לאחר במצב כרוני, תהיה דומה לזו של טיפול במצב אקוטי. במילים אחרות, לא לקחו בחשבון את האפשרות כי חולים יפתחו סבילות לטיפול, ועד לאחרונה לא התייחסו לסוגיות גנטיות.

לא רק שמרבית המחקרים התבססו על מינון בודד או טווח מינונים מוגבל, הם גם בחנו רק דרך טיפול ספציפית. לפיכך, לא ניתן להכליל את הממצאים לגישות טיפול אחרות. יתרה מזאת, המחקרים לא לקחו בחשבון תגובות המבוססות על מוצא אתני, גיל מתקדם, טיפול תרופתי נלווה אחר או מחלות רקע.

פרוטוקול החלפת טיפול תרופתי מעולם לא נבחן באופן רשמי ומעולם לא נעשה ניסיון לקבוע את התועלת של אופיואיד אחד בהשוואה לאחר עם שימוש כרוני.

התבססות על טבלאות שמקורן במחקרים להערכת מינון-יחיד היא בעייתית במיוחד עם מינונים חוזרים של מתאדון. לדברי החוקרים, מנהל התרופות והמזון האמריקאי פרסם אזהרה בנוגע למקרי תמותה ושינויים מסכני-חיים בנשימה ובקצב הלב בחולים בהם הותחל טיפול חדש במתאדון.

למרות שלעיתים נדרש מתן משכך כאבים חדש בשל אובדן יעילות או תופעות לוואי, במקרים רבי ההחלפה מבוצעת פשוט מאחר שהגורם המבטח אינו כולל עוד את התרופה הספציפית בכיסוי הביטוחי. לכן, רופאים נאלצים להחליף לתרופות פחות יקרות, והזולה ביותר היא לרוב מתאדון.

גורם נוסף התורם לבעיה נוגע לעובדה כי הטבלאות שהתפרסמו בנושא המרות כללו יחסי המרה משתנים. בנוסף, ההנחיות המופיעות בעלונים המצורפים, בעיקר עם אופיואידים בשחרור-ממושך, אינן עקביות ועלולות להיות מסוכנות. בנוסף, ניחוש או הימור מצד הרופא המטפל אינו מתקבל על הדעת, כאשר התוצאות עשויות להיות הרסניות.

בלבול גם עשוי לתרום לבעיה. מסקר שכלל 406 רופאים שאינם מומחים בכאב עלה כי 59% התקשו בחישוב מינון אופיואידים כאשר המירו לטיפול אחר. כאשר התבקשו לחשב את ההמרה הנדרשת של אוקסיקודון במינון 60 מ”ג למינון של מדבקת פנטניל, 41% מהמומחים, 28% מרופאי המשפחה ו-17% מהגריאטרים אמרו כי לא ידעו כיצד לעשות זאת.

ממחקרים בנושא עולה כי 50-80% מהחולים עם כאב כרוני עם תגובה לא-טובה לאופיואיד אחד מדווחים על שיפור לאחר החלפה לאופיואיד אחר.

במאמר נפרד שפורסם באותה מהדורה של כתב העת, הציעו החוקרים חלופה לטבלאות להחלפה בין תרופות אופיואידיות. הגישה הטובה להערכתם היא להפחית את מינון התרופה הראשונה ב-25-30% בשבוע, תוך התחלת הטיפול בתרופה החדשה במינון שהיה ניתן לחולה שלא קיבל קודם לכן טיפול באופיואידים, עם העלאת המינון בהתאם לתגובה הקלינית. במקרים רבים, נדרשים 3-4 שבועות להחלפה מאופיואיד אחד לאחר.

במידה והחולים סובלים מכאב במהלך ההמרה, על הרופאים להוסיף אופיואיד בשחרור-מיידי לגשר על הפער.

Pain Medicine. Both articles published online March 28, 2012

לידיעה במדסקייפ