ה-DRG (ר”ת של Diagnosis-Related Groups ) הוא כידוע רשימת התעריפים לביצוע פעולות בבתי החולים בישראל. המחירון הזה שנקבע ומתעדכן בתדירות מידי מס’ חודשים בדר”כ ואף זמין  לציבור באתר משרד הבריאות.

על בסיס מחירים אלה (מהם כמובן נגזרות גם הנחות על בסיס הסכמים בין בתי חולים לקופות חולים, כולל ה”קפינג” , כלומר הנחות על ביצוע פעולות מעבר למכסה שנתית מוסכמת) מתבצעת למעשה הפעילות העסקית של בתי החולים מול קופות החולים, חברות ביטוח ומטופלים פרטיים.

במחירון הנוכחי של משה”ב יש כ-1,400 רשומות להן נקבעו מחירים שונים. אחת השאלות המתעוררות מפעם לפעם, בעיקר על רקע של טכנולוגיות או תרופות חדשות היא אם להוסיף DRG נוסף, כלומר הגדרה של טיפול במחיר ספציפי או לעדכן את העלות הממוצעת של יום האשפוז.

הגישה הדוגלת בעדכון תעריף יום האשפוז, ונראה שזו הגישה המובילה במשרד, מתבססת על הצורך לפשט ולא ליצור עומס רב מידי של סעיפים תקציביים/תמחיריים. הגישה הספציפית יותר מתבססת על ההכרה שהעדר של קוד תמחירי ספציפי למקרים ספציפיים עלול לגרום לעיוותים בשיקולים הרפואיים.

הדילמה הזו עלתה לאחרונה אצלנו כאשר בחנו מס’ תרופות וטכנולוגיות חדשות המועמדות להכללה בסל הבריאות. במקרה אחד למשל, תרופה חדשה לטיפול אקוטי באי ספיקת לב חמורה, הסימדקס , שלה עלות גבוהה יחסית, עשוייה מאידך לקצר את משך הזמן של האישפוז האקוטי, אישפוזים חוזרים, ואף להוריד את הסיכון לתמותה בהשוואה לטיפולים התרופתיים הניתנים בעת אישפוז על רקע אירוע של אי ספיקת לב חמורה.

אולם נראה היה לנו וזאת גם לאחר שיחות עם מס’ מנהלי מחלקות קרדיולוגיות, שגם אם התרופה תכלל בסל הבריאות, עדיין העדר של DRG ספציפי המתייחס לאישפוז על רקע אי ספיקת לב חמורה ושימוש בתרופה עלול לגרום לבעייה קשה בשימוש בתרופה בבתי החולים.

מבחינה עסקית, הכללת תרופה עם מאפיינים כאלה בשימוש בחדרי טיפול נמרץ לב בבתי החולים היא אבסורד… בית החולים נדרש אז לממן את העלות הנוספת של התרופה מצד אחד, (שכן אין זה מקרה שבו ניתן לבקש מהחולה שבדרך לבית החולים, כשהוא במצב של אי ספיקה קשה יעצור לרכוש את התרופה בבית המרקחת של הקופה שלו…) ומאידך, התמורה בגין ימי אישפוז (ואגב אין תעריף נפרד לאישפוז ביחידה לטיפול נמרץ לב, למרות שמדובר באישפוז יקר יותר) שבית החולים יקבל מהקופה של החולה – תהיה קטנה יותר, שכן מס’ ימי האישפוז יפחת…

בדיון שהתקיים עם אחד הבכירים במשרד הבריאות בנושא, הטענה הייתה שהפיצוי לבית החולים יבוא באמצעות עדכון עלות האישפוז הממוצעת, ולכן לא צריכה להיות כל בעייה…השיקלול, כשלוקחים בחשבון מס’ קטן מאוד יחסית של חולים, יהיה שולי לחלוטין, ולכן, למרות האמונה שהביע אותו בכיר, לפיה מרגע שהתרופה תהיה בסל, אף גורם בבית החולים לא ימנע את השימוש בה על רקע שיקול כלכלי, אנחנו חייבים לציין שאנו די סקפטיים…

אנו סבורים שהתעריפים צריכים להיות סלקטיביים וסצפיפיים ככל האפשר דווקא כדי למנוע מצב ששיקול כלכלי ימנע טיפול רפואי נחוץ. להערכתנו, דרושה חשיבה מחדש בכל נושא קביעת והגדרת ה-DRG במשרד הבריאות, שאולי “תסבך” את החיים ותוסיף עוד עשרות או מאות פרוצדורות שיש לתמחר, אך מאידך, תשפיע לטובה על קבלת ההחלטות הרפואיות הנתמכות נכונה ע”י שיקולים כלכליים.

שאלה נוספת שעולה בהקשר ה-DRG היא קביעת תמחור לטיפול סטנדרטי במחלה/אירוע, בלי קשר למס’ ימי האישפוז של החולה. זו גישה שנהוגה ומקובלת יותר בארה”ב ומדינות מערביות נוספות ומטרתה למנוע “משיכה” של אישפוז ע”י בתי חולים על רקע כלכלי ולא רפואי. עבודה לפי תקנים וממוצעים נכונים, תוביל לדעת המצדדים בגישה זו לשימוש בטכנולוגיות וטיפולים יעילים וקצרים ככל האפשר, ולכן יביאו גם ליעילות רבה יותר, וגם יימנעו סיבוכים וזיהומים שכידוע מתרחשים לא מעט בבתי החולים. השאלה כמובן, האם גישה כזו לא תגרום ל”להיטות יתר” בקיצור אישפוזים… אך אולי קביעה שאישפוז חוזר תוך זמן קצר לאחר האישפוז הראשון ייחשב כחלק מהתמורה שנתנה בגין הטיפול הראשוני תמנע זאת.

בכל מקרה, נראה שדרושה חשיבה מעמיקה בנושאים אלה, בעיקר בגלל חשיבותם הן לחוסן הכלכלי של בתי החולים, אך ובעיקר, לחוסן הבריאותי של החולים המאושפזים…