דר’ אורי גבעון, עורך מדור אורטופדיה

קיבוע משולש של כף הרגל משמש כניתוח “הצלה” של עיוותים קשים בכף הרגל של הילד או המבוגר, עקב עיוותים קשים, אי יציבות או כאבים. עד עתה היה מקובל לבצע את הניתוח רק לילדים לקראת סוף תקופת הצמיחה, עקב החשש מעצירת הצמיחה של כף הרגל המנותחת, אי איחוי והתפתחות עיוותים חוזרים. דחיית הניתוח גורמת לירידה באיכות החיים של הילד ומשפחתו ולצורך בשימוש באביזרים אורתופדיים ונעליים מיוחדות.

מטרת המחקר היתה לבדוק את אורך הרגליים לאחר ניתוח קיבוע משולש בקבוצה של ילדים מעל גיל 11 ובקבוצה של ילדים מתחת לגיל 11.

שיטות כל הילדים שנותחו לקיבוע משולש בבית החולים של ה Shriners בלוס אנג’לס חולקו לקבוצות של מבוגרים יותר (מעל גיל 11) וצעירים יותר (מתחת לגיל 11). החולים שאותרו נבדקו, מולא להם שאלון כף רגל ונערכו להם צילומים של שתי כפות הרגליים. כמו כן נבדקו צילומים של כל החולים להם היה צילום טרום ניתוחי, צילום לאחר הניתוח וצילום נוסף ממועד מאוחר יותר.אורך כף הרגל נמדד על הצילומים מהחלק האחורי של עצם העקב ועד קצה הבוהן, וחושבה הגדילה בכל תקופה. הגדילה הושוותה לגדילה הסטנדרטית בגילאים הרלבנטיים.

תוצאות שתי הקבוצות היו קטנות יחסית, 19 ילדים מתחת לגיל 11 ו-8 ילדים מעל גיל 11. ההבדל בקצב הגדילה בין הקבוצות לא היה משמעותי סטטיסטית. לא נמצא הבדל משמעותי בקצב הגדילה לגובה בהשוואה לאוכלוסייה נורמלית.

בחולים שנבדקו בגיל הבגרות ועברו צילומים של שתי כפות הרגליים היה קיצור של 3.3 ס”מ בקבוצת הצעירים וקיצור של 2.9 ס”מ בקבוצת המבוגרים. ההבדל לא היה משמעותי סטטיסטית. ההפרש בגובה כף הרגל היה 1.2 ס”מ בקבוצת הצעירים ו-1.1 ס”מ בקבוצת המבוגרים, שגם הוא לא היה משמעותי סטטיסטית.

ציון כף הרגל ב-8 חולים מקבוצת הצעירים היה 70 נקודות מתוך 94 אפשריות, טוב יותר מעבודה אחרת בה נמצא ציון ממוצע של 60.

בקבוצת הצעירים היה זיהום בחולה אחד ואי איחוי בחולה אחר, וכן היה עיוות חוזר ב-4 חולים, שחייב ניתוח חוזר במחצית מהם. בקבוצת המבוגרים היה מקרה אחד של זיהום ומקרה אחד של עיוות חוזר שחייב ניתוח נוסף.

דיון במשך שנים שלט המיתוס שפורסם על ידי Ryerson ב-1923 כי לא מומלץ לבצע קיבוע משולש בילדים צעירים עקב הסיכון של קיצור כף הרגל ואי איחוי. מיתוס זה הועבר ממאמר למאמר, ומהם לספרים ללא בדיקה אמיתית. שני מאמרים קודמים הראו כי הקיצור אינו משמעותי יותר מזה הנגרם בכפות רגליים שעברו ניתוחי רקמה רכה בלבד.

בסדרה שלפנינו נמצא קיצור של כף הרגל המנותחת ללא קיצור נוסף בילדים הצעירים יותר. ניתן להסיק מכך כי ביצוע הניתוח בגיל צעיר אינו גורם לקיצור נוסף על רקע של הפרעה בגדילת כף הרגל. שיעורי הצמיחה של כף הרגל לאחר הניתוח לא הראו הבדל בין הקבוצות.

סיבה נוספת להמלצה לא לבצע את הניתוח בילדים צעירים היתה שכיחות יתר של אי איחוי. במחקר זה היה מקרה אחד בלבד של אי איחוי בקרב הילדים הצעירים יותר ותוצאות דומות נמצאו במחקרים הקודמים בהם נבדקו תוצאות הניתוח בילדים צעירים.

השכיחות הגבוהה יותר במידה קלה של עיוותים חוזרים יוחסה בעבר דווקא לגדילת יתר באיזור האיחוי (!), אך שכיחותה לא היתה גדולה משמעותית בקרב הילדים הצעירים יותר. החוקרים מייחסים את העיוותים יותר לתת תיקון במהלך הניתוח ופחות לשינויים עקב גדילה. התפקוד בקרב הילדים הצעירים לא היה שונה משמעותית מזה שנמצא במבוגרים במחקר אחר.

ניתן לסכם כי קיבוע משולש ניתן לביצוע גם בילדים צעירים מגיל 11 ללא סיכון נוסף.

Growth rates in skeletally immature feet after triple arthrodesis. Kuhns CA et al, Journal of Pediatric Orthopaedics, 23:488-492; 2003