הרעיון במתן אלטפלז (Alteplase) תוך־עורקי לאחר הצלחת EVT הוא לשפר את זרימת הדם המיקרו־וסקולרית, להפחית נזק איסכמי שארי ולשפר תוצאות נוירולוגיות. עם זאת, בטיחות ויעילות גישה זו טרם הוכחו במחקרים רחבי היקף.

רקע
לאחר טיפול אנדווסקולרי מוצלח בשבץ מוחי איסכמי גדול (Endovascular Thrombectomy – EVT), לעיתים קיימת עדיין חסימה או היעדר זרימה מיטבית בכלי דם קטנים או באזורים היקפיים של האזור הפגוע.
הרעיון במתן אלטפלז (Alteplase) תוך־עורקי לאחר הצלחת EVT הוא לשפר את זרימת הדם המיקרו־וסקולרית, להפחית נזק איסכמי שארי ולשפר תוצאות נוירולוגיות. עם זאת, בטיחות ויעילות גישה זו טרם הוכחו במחקרים רחבי היקף.

שיטה
מחקר PEARL היה ניסוי קליני אקראי ורב־מרכזי שכלל מטופלים עם שבץ מוחי איסכמי עקב חסימה בכלי דם גדולים (LVO) שעברו טיפול מכני (EVT) והושגה אצלם רה־פרפוזיה מוצלחת (ציון TICI 2b או 3).

לאחר השגת זרימה טובה, המשתתפים הוקצו באקראי לשתי קבוצות:

1. קבלת אלטפלז תוך־עורקי (IA Alteplase) במינון נמוך.
2. טיפול סטנדרטי בלבד (ללא תרופה נוספת).

החוקרים העריכו תוצאות נוירולוגיות לאחר 90 יום באמצעות מדד mRS (modified Rankin Scale), וכן את שיעור הדימומים התוך־מוחיים ואת התמותה.

ממצאים

• כלל הנבדקים עברו רה־פרפוזיה מוצלחת לפני ההתערבות הנוספת
• מתן אלטפלז תוך־עורקי נמצא בטוח, ללא עלייה משמעותית בדימומים תוך־מוחיים סימפטומטיים לעומת קבוצת הביקורת
• מבחינת יעילות, נצפתה נטייה לשיפור בתפקוד העצמאי (mRS 0–2) בקבוצת האלטפלז, אם כי ההבדל לא הגיע למשמעות סטטיסטית מלאה בכל הניתוחים.
• תתי־אנליזות הצביעו על תועלת פוטנציאלית בקבוצות עם נזק מיקרו־וסקולרי שארי או עם זרימה תת־אופטימלית לאחר EVT.

מסקנות
מתן אלטפלז תוך־עורקי לאחר רה־פרפוזיה מוצלחת ב־EVT הוא ככל הנראה בטוח ונסבל היטב, ואולי אף משפר את התוצאה הקלינית במקרים מסוימים.
עם זאת, כדי לקבוע באופן חד־משמעי את יעילותו, יש צורך במחקרים רחבים יותר עם כוח סטטיסטי גבוה יותר.
המחקר מדגיש את האפשרות לשלב טיפול תרומבוליטי מקומי גם לאחר השגת זרימה מכנית, כחלק מהגישה המותאמת אישית לטיפול בשבץ איסכמי חריף.

מגבלות

• גודל המדגם מוגבל יחסית ולכן המסקנות צריכות זהירות
• ייתכן שהשונות בטכניקות EVT בין המרכזים השפיעה על התוצאות

המחקר אינו מראה שיפור מובהק סטטיסטית בכל נקודות הקצה, אך כן מספק נתוני בטיחות חשובים להמשך מחקרים עתידיים.

Intra-Arterial Alteplase After Successful Endovascular Reperfusion in Acute Stroke: The PEARL Randomized Clinical Trial

ד”ר דוד אוריון, מצנתר מוח, נוירולוג, מנהל מחלקת שבץ ומחלות נוירווסקולריות, המרכז הרפואי שיבא, תל־השומר/