מאת ד”ר אלינור בריסקין

טיפול נוגד טסיות וטיפול נוגד קרישה יעילים באותה מידה במניעת שבץ במטופלים שסבלו מדיסקציה של עורק צווארי (עורק התרדמת החוץ הגולגולתי או עורק וורטברלי) במעקב של שנה אחת. כך על פי דיווח תוצאות מחקר The Cervical Artery Dissection in Stroke Study (ה – CADISS), אשר פורסם ב JAMA neurology בפברואר 2019.

דיסקציה של עורק קרוטידי אקסטרה-קרניאלי ועורק וורטברלי מהווים חלק יחסית קטן מכלל מקרי השבץ, אך הם מהווים נתח חשוב מאירועי השבץ בגיל צעיר יותר. בחלק מהמחקרים התצפיתיים, דיסקציה בעורקים אלה נקשרה עם סיכון גבוה יותר לשבץ. טיפול נוגד טסיות וטיפול נוגד קרישה ניתנים כיום להפחתת הסיכון ליצירת אמבולי, אשר ככל הנראה הינו המנגנון לשבץ השניוני ברוב המקרים. לא ידוע עדיין איזה מבין הטיפולים יעיל יותר.

מחקר ה CADISS הינו המחקר הרנדומלי הראשון המשווה את שני סוגי הטיפול – טיפול נוגד טסיות או נוגד קרישה, במניעת שבץ לאחר דיסקציה של עורק צווארי.

המחקר הינו מחקר בינלאומי פרוספקטיבי, אקראי, בעל תווית פתוחה. גיוס המטופלים בוצע ב 39 מרכזי שבץ ונוירולוגיה בבריטניה, ו 7 מרכזים באוסטרליה, בין פברואר 2006 ועד יוני 2013. בוצע מעקב של שנה אחת, והאנליזה בוצעה בשנת 2018.  גויסו 250 משתתפים עם דיסקציה בעורק התרדמה החוץ גוגולתי (extracranial carotid) ובעורק הוורטברלי ואשר סבלו מסימפטומים ב 7 ימים שקדמו לגיוסם למחקר. רוב המטופלים התייצגו עם איסכמיה צרברלית (194 סבלו משבץ איסכמי, מטופל אחד סבל מאוטם רטינלי, 29 סבלו מאירוע איסכמי חולף). 26 מהמטופלים המגוייסים התייצגו עם סימפטומים מקומיים (22 סבלו מכאבי ראש או צוואר ו 4 מטופלים סבלו מתסמונת Horner). ב – 198 מתוך כלל המטופלים היתה הוכחה רדיולוגית לקיום הדיסקציה.

המטופלים חולקו באופן אקראי לקבלת טיפול נוגד טסיות (אספירין, קלופידוגרל או דיפירידמול) או לקבלת נוגדי קרישה (הפרין ולאחריו וורפרין) למשך 3 חודשים. לאחר מכן ההחלטה על סוג הטיפול נקבע על ידי הרופא המטפל. התוצא הראשוני שנבדק היה שבץ איפסילטרלי ומוות. התוצא השניוני היה angiographic recanalization במטופלים אשר נצפתה דיסקציה בדימות.

תוצאות: 250 מטופלים הוכללו במחקר, מתוכם 118 סבלו מדיסקציה קרוטידית ו 132 סבלו מדיסקציה וורטברלית. המטופלים הוקצו לטיפול נוגד טסיות (n=126) או טיפול נוגד גרישה (n=124). הגיל הממוצע היה 49. השיעור של שבץ לאחר שנה אחת היה 6 מתוך 250 (2.4%) באנליזה של intention to treat, ו 5 מתוך 197 (2.5%) על פי אנליזה של per protocol. כל אירועי השבץ היו אירועים חוזרים, כלומר אירעו במטופלים אשר הסתמנות הדיסקציה הראשונית אצלם היתה עם שבץ. לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות עבור שני התוצאים שנבדקו. מתוך 181 המטופלים אשר ביצעו הדמיה שאישרה דיסקציה וכן הדמיה לאחר 3 חודשים מהבסיס, לא היה הבדל בקיום של היצרות רזידואלית (residual narrowing) או חסימה (occlusion) בין מטופלים שקיבלו טיפול נוגד טסיות (56 מתוך 92) לבין מטופלים אשר קיבלו טיפול נוגד קרישה (53 מתוך 89), p=0.97.

מסקנת החוקרים היתה כי במהלך 12 חודשי מעקב, שיעור השבץ החוזר היה נמוך, ולא היה הבדל בין טיפול בנוגדי טסיות לבין טיפול בנוגדי קרישה במניעת שבץ חוזר או ברקנליזציה פר הדמיה.

Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection. The Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Randomized Clinical Trial Final Results. February 25, 2019.

לידיעה במדפייג’