מנבאי תמותה בטיפול תרומבוליטי בשבץ מוחי איסכמי, מתוך jc 429 +שאלת השתלמות, למנויים-חינם!!

הטיפול היחיד המאושר היום לטיפול בשבץ איסכמי הוא הטיפול ב-TPA, – Tissue Plasminogen Activator, במתן תוך ורידי. טיפול זה מומלץ ע”י הנחיות קליניות של מספר איגודים מקצועיים שונים ברחבי העולם. שיעור המטופלים בשיטה זאת עדיין נמוך ועומד על אחוזים בודדים מכלל המאושפזים עם שבץ איסכמי. שיעור המטופלים גבוה יותר בבתי חולים אקדמיים מאשר בבתי חולים קהילתיים. אחת הסיבות העיקריות למיעוט המטופלים היא שהטיפול מאושר רק תוך שלוש שעות מהופעת התסמינים, ורוב החולים מגיעים בחלוף יותר משלוש שעות מהופעת הסימנים. ולמרות זאת, גם בקרב אלו המגיעים תוך שלוש שעות, רק כעשרה עד עשרים אחוז מהללו מטופלים ב- TPA.

מעבר להוריות הנגד המופיעות בהנחיות היצרנים, המטפלים לא יודעים בודאות לזהות מי יפיק תועלת מהטיפול ולכן שיעור המטופלים, נשאר קטן. זיהוי המטופלים אשר נמצאים בסיכון למוות מטיפול זה יעזור בהגדרת החולים הנמצאים בסיכון מהטיפול ובכך יביא לבחירה מושכלת יותר של החולים המתאימים לטיפול ובכך להגדלת שיעור המטופלים.

במהלך 3 שנות המחקר שנערך ברחבי גרמניה, דווח על קרוב ל-60,000 אישפוזים בשל שבץ איסכמי, מהם, כ-1700 מקרים אשר טופלו ב-TPA.

מתוך כלל המטופלים ב-TPA, כ-10% נפטרו במהלך האישפוז. שני שליש מהנפטרים, מתו תוך שבוע מהטיפול. הגורמים העיקריים שזוהו כמעלים סיכון לתמותה הם גיל מבוגר, המגביר את הסיכון למוות ב-60% בכל עשור שחולף, ומצב הכרה ירוד בעת הקבלה לאישפוז.

סה”כ, שיעור הדימום התוך גולגלתי התסמיני, כתוצאה מהטיפול, עמד על שבעה אחוזים, וגם הוא גבר ככל שעלה הגיל. נתון חשוב נוסף שעולה מהמחקר הוא שככל שהמרכז הרפואי היה מנוסה יותר בטיפול ב-TPA, כך שיעור המוות היה נמוך יותר. ובעוד במרכזים מנוסים שיעור התמותה מהטיפול היה 7%, הרי שבמרכזים המנוסים פחות היה שיעור זה קרוב ל-12 אחוזים.

לסיכום: המחקר שהוצג בפניכם מצא ששיעור התמותה מטיפול ב-TPA לשבץ איסכמי הוא 10%. הגורמים המשפיעים ביותר על הסיכון למוות הם גיל מבוגר ושינוי במצב ההכרה בעת הקבלה, כמו גם ניסיונו של ביה”ח, ועל כן כדי להקטין את שיעור התמותה מטיפול זה ולהעלות את שיעור הנהנים ממנו, יש לשקול מתן טיפול זה בקבוצת החולים הקשישים ואלו עם שינוי במצב ההכרה בהגיעם לבית החולים.

הערת העורך: נזכיר שוב שע”פ סקר השבץ בישראל שיעור התמותה לאחר 3 חודשים, (עם שימוש נמוך מאוד ב-TPA ) הגיע לכ-14%. אמנם יש להיות זהירים כמובן בהשוואה של שיעורי התמותה הללו לאלו שהתקבלו במחקר זה, 10% בלבד, אך אולי יש בכך עדות וחיזוק נוסף להמלצות להגביר שימוש ב-TPA בקבוצות החולים שנמצא כי הפיקו תועלת מהטיפול.

למאמר

Predictors of In-Hospital Mortality in Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Thrombolytic Therapy Peter U. Heuschmann MD MPH, JAMA 2004;292:1831-8