התפישה המוטעית
מדי פעם, מופנה לחדר מיון תינוק שטרם מלאו לו שלושה חודשים, בטענה שהוא מקיא וייתכן וקיימת היצרות השוער. השאלה שאנחנו חייבים לשאול כדי לברר אפשרות  זאת:  האם התינוק עולה במשקל ? במידה והתינוק עולה במשקל אפשר לקבוע בוודאות כי לא מדובר בהיצרות השוער. מימי לא ראיתי תינוק הסובל מהיצרות השוער ועולה במשקל. ממה נפשך, הייתכן שקיימת סתימה במעי  והחולה יעלה במשקל ?
נדמה לי שכל רופא מודע לעובדה זו, ובכל זאת  תינוקות רבים נשלחים לבדיקה על-קולית של הבטן בחשד להיצרות השוער למרות שהם עולים במשקל.  וכל זה למה? כי איבדנו את הביטחון העצמי שלנו מול עולם המכשור. 

            סקירה כללית

            מאחר והתחלנו לדבר על היצרות השוער, נצרף סקירה כללית  בנידון.

            היסטוריה

הממצאים בהיצרות השוער בבדיקה לאחר המוות, תוארו לראשונה בשנת 1717 על ידי בלייר. תיאור קליני מדויק נכתב בשנת 1887 על ידי רופא הילדים הדני Hirschsprung   המוכר לנו בהקשר למחלת מעיים נוספת, מחלה הנושאת את שמו.  Rammstedt תיאר את הניתוח שנושא את שמו בשנת 1912. לפני כן מקובל היה לבצע פילורופלסטי -לחתוך את השריר ולחברו בחזרה או Gastroduodenostomy ליצור מעבר מהקיבה אל התרסריון העוקף את השוער.  כאשר Rammstedt נוכח שניתוח הפילורופלסטי מצליח גם כאשר התפרים נקרעים, הבין שדי בחיתוך שריר הפילורוס ואין צורך לחברו בחזרה.

האטיולוגיה

המחלה תורשתית אך תלויה גם בגורמים סביבתיים. מנגנון התורשה טרם ידוע.  המחלה מופיעה בזכרים, בבכורים, ומופיעה בהיארעות גדולה יותר בקרובי משפחה. המחלה שכיחה בלבנים מבשחורים. בתאומים זהים הסיכון ששניהם ילקו במחלה הוא 87% ואילו בתאומים שאינם זהים הסיכון 9%. בין הגורמים האטיולוגיים לתופעה היצרות השוער ברמה המטבולית יש להזכיר, עלייה ברמות הגסטרין והפרוסטגלנדינים בדם, חסר בניטריק אוקסיד, והפרעות היסטופתולוגיות של המערכת העצבית במעי.  כן ידוע שהיצרות השוער שכיחה יחסית במספר תסמונות, לדוגמא תסמונת Turner, תסמונת טריסומיה 18 ובתסמונת Cornelia de Lange.

בשנים האחרונות הופיעו מספר מחקרים שדווחו על טיפול ביילודים סמוך ללידה באריתרומיצין כגורם סיכון להופעת היצרות השוער. אריתרומיצין ידועה כתרופה המגבירה את הפריסטלטיקה.  ההשערה היא כי אריתרומיצין נקשר לקולטנים של Motilin. Motilin פפטיד של מערכת העיכול המגביר פעולת השרירים.

השינויים שחלו בהיארעות המחלה בעשור האחרון אומרים דרשני. ההיארעות  בארה”ב ירדה מ 2.4 באלף לידות בשנת 1984  ל 1.7 לאלף לידות בשנת 1990. הסיבה לא ידועה. ידוע כי קיים קשר בין גיל היולדת לבין הסיכון לחלות בהיצרות השוער. וכפי שאנחנו יודעים גיל היולדות עלה לאחרונה.

שיא היארעות המחלה בין שלושה ועד לגיל ארבעה שבועות. עם זה תוארו גם מקרים סמוכים ללידה ומצד שני גם מקרים קרוב לגיל שלושה חודשים. בגיל שלושה חודשים והלאה הרפוי הוא ספונטני.

הבדיקה הקלינית

נדלג על התלונות האופיניות של המחלה, ונתרכז בבדיקה הקלינית. שני דורות לפנינו, האבחנה של היצרות השוער היתה מעשה אומנות. כל מומחה ואופן הבדיקה האישי שלו. השלב הראשון היה התבוננות. התבוננות בבטן החולה,  האם קיימת פריסטלטיקה מופרזת של הקיבה אותה ניתן לראות דרך דופן הבטן.

כאשר סימן זה היה חיובי עלה החשד להיצרות השוער. אך יש לזכור כי בפגים פריסטלטיקת הקיבה והמעי, הנראית לעין, תופעה פיזיולוגית ולאו דווקא סימן של מחלה. כאשר לא נמצאה פריסטלטיקה בתינוק החשוד להיצרות השוער, האם נתבקשה לתת שתייה לתינוק כדי להגביר את התכווצויות  הקיבה.  פריסטלטיקה של הקיבה הנראית לעין, עדיין לא נותנת את האבחנה המדויקת ואינה מבדילה בין היצרות השוער לבין סתימה או סתימה חלקית של המעי העליון מסיבה אחרת, דוגמת duodenal web. לא פעם טעו הרופאים  באבחנתם.   

השלב השני הוא המישוש. היו כאלה שנשבעו כי הדרך הנכונה היא לשים את יד הבודק על הסדין ולהשכיב את התינוק החולה על הבטן מעל יד הבודק. לבדוק מלמטה כביכול. לדעת מספר רופאים מנתחים זוהי הדרך הטובה ביותר למשש את הגוש, הזית, ההתעבות של השריר באזור הפילורוס. אחרים העדיפו להשכיב את התינוק על הגב כרגיל, אלא לבדוק מהצד השמאלי של החולה, ולבדוק ביד שמאל,  ולא מצד ימין כרגיל.

בבתי החולים בהם אני התחנכתי,  התביישו  להזמין צלום בריום של הקיבה,  היה זה כהודאה על כשלון החוש הקליני. עדיף היה לבדוק את התינוק מספר פעמים. אם כי בליעת בריום בדרך כלל יכלה לתת תשובה מדויקת בהראות הסימן הקלאסי ה rat tail   או בארה”ב   ה tram track – השימוש בהדמיה היה מוגבל למקרים מיוחדים כאשר האבחנה היתה בספק גם לאחר מספר בדיקות.

האבחנה בימים ההם התעכבה לעיתים קרובות והתמונה, קשה מזו שאנחנו רואים היום. ב 20% מהמקרים צבע הקיא היה חום, כי נמצאו דמומים בקיבה. בלטו סימני יובש וכן ירידה במשקל ודלדול שרירים. בבדיקת הדם נמצאה בססת alkalosis– יחד עם רמות נמוכות של נטרן, אשלגן וכלור. חייבים לתקן סטיות אלה בעירוי נוזלים עוד בטרם שניגשים לניתוח.

הטיפול

הטיפול כירורגי, והניתוח זה שתואר על ידי Rammstedt  בשנת 1912.  בצעירותי  הכרתי רופאי ילדים ידועי שם, אשר דגלו בטיפול תרופתי,  במתן אטרופין או נגזרים של אטרופין, וזאת עד גיל שלושה חודשים מתוך ההנחה שכאשר יגיעו לגיל שלושה חודשים המצב יתרפא ספונטנית. נראה, כי טרם אבד הכלח על טיפול תרופתי. לפני שמונה שנים הופיע מאמר בעיתון Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition שתיאר טיפול מוצלח באטרופין גם בימנו אנו. בימינו אנו הטיפול תרופתי קל יותר, כי ניתן לתמוך בחולה בעזרת הזנה תוך ורידית.

השאלה היא האם טיפול תרופתי מוצדק, כאשר הניתוח יחסית פשוט ובטוח ?

לסיכום נחזור לתחילת הכתבה. תינוק שלקה בהיצרות השוער אינו עולה במשקל נקודה.