מאת ד”ר אלינור מוסרי בריסקין

קיימת תפיסה מוטעית שתרופות ללא מרשם “חלשות” יותר מתרופות מרשם והסבירות שלהן לגרום נזק הוא קטן. התפיסה הזו בעייתית עוד יותר כאשר מדובר בחולי אי ספיקת לב, בעיקר אלה הסובלים ממחלות רקע נוספות. כך מציינת ד”ר שריל שואו (Western University of Health Sciences, Ponoma. CA). חולים אלה לרוב מטופלים על ידי יועצים רבים, ומקבלים המלצות, לעיתים אף סותרות, לתרופות מרשם וגם לתרופות ללא מרשם. פעמים רבות בין התרופות שהם נוטלים קיימות אינטראקציות בין תרופתית משמעותית.

כך הסכימו רופאים אשר השתתפו ב Heart Failure Society of America (HFSA) 2017 Scientific Meeting. בוועידה זו עלו נושאים כגון אינטראקציות בין תרופתיות, גישות להימנעות מהן, ואתגרים העומדים בפני רופאים המטפלים במטופלים עם אי ספיקת לב וקומורבידיות אחרות כגון סכרת, ארתריטיס, או דכאון.

עיקרי דבריו של ד”ר זכרי קוקס (Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN) מתוך ראיון שנתן למדסקייפ לאחר הועדה, ושל ד”ר שריל שואו:

יש חשיבות רבה לטיפול מולטידיסיפלינרי בחולים מורכבים אלה. בנוסף, יש לשתף את המטופלים ומשפחתם אודות מחלתם, התרופות שנחוצות להם והתרופות שאסורות להם.

NSAIDs: אחת ממשפחות התרופות הנצרכות ביותר הן משפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs), בה משתמשים 83% מהאוכלוסייה. תרופות אלה הן בעלות פוטנציאל לאינטראקציה בין תרופתית ותופעות לואי. NSAIDs עשויים להפריע לאפקט נוגד הטסיות של אספירין ולהפחית אותו, בשל היקשרותם ל Cox-1, האנזים עליו פועל האספירין. התחרות על האפקט מתרחש בעיקר כאשר NSAIDS ניתנים לפני מתן האספירין. לפיכך מומלץ שתרופות ממשפחת ה NSAIDS יינטלו 30 דקות לאחר או 8 שעות לפני נטילת האספירין. עם זאת, במידה ונוגדי הדלקת נלקחים מסביב לשעון, הם עלולים להפריע בפעולת האספירין ללא קשר למועד הנטילה.

בנוסף, ידוע כי NSAIDs גורמים לעליה בלחץ הדם ולהקטנת השפעת התרופות נוגדות לחץ הדם. NSAIDS גם הוכחו כמזרזים הופעה של אי ספיקת לב במטופלים עם סיכון לאי ספיקת לב, ולהחמרת אי ספיקת לב במטופלים עם אבחנה קיימת. בנוסף, במטופלים עם אי ספיקת לב, NSAIDS נקשרו עם סיכון יתר לתמותה, עם יחס תלוי מינון. (HR 1.9, CI 1.0-2.8 עבור איבופרופן, HR 9, CI 7.4-10.6 עבור diclofenac), וכן העלו את הסיכון לאשפוז (HR 1.5, CI 1.2-1.9 עבור איבופרופן, HR 1.6, CI 1.2-23 עבור דיקלופנק).

אלטרנטיבות למשפחת ה NSAIDs בשיכוך כאב הן acetaminophen, תכשירים נרקוטים הניתנים לתקופה קצרה, ותכשירים טופיקלים. עם זאת, השפעת NSAIDs טופיקלים על אי ספיקת לב אינה ידועה ויש לנקוט משנה זהירות איתם.

תוספי תזונה: קיימים תוספי תזונה רבים, ומעל חצי מהמבוגרים בארה”ב נוטלים אותם. מטופלים נוטים לקנות תוספים בזמן קניית תרופות מרשם. חלק מהמטופלים אינם מדווחים לרופא על נטילתם בשל מחשבה שזה לא רלוונטי לטיפול הרפואי, חשש שהרופא לא יעודד את הנושא, או משום שלא נשאלו על כך.

נטילת תוספי תזונה (רבים מהם תכשירים להרזיה ומוצרי “אנרגיה”) מהווים סיבה ל 23,000 ביקורים בחדר המיון בארה”ב מידי שנה, לרוב בשל סימפטומים קרדיווסקולרים. בחלק מהמוצרים קיימים מרכיבים שאינם ידועים לציבור. בין שנים 2002-2004 ה FDA פסל 237 תוספי תזונה בשל נוכחות מרכיבים תזונתיים שלא הי מפורטים בתווית המוצר, כאשר בחלק מהמקרים היו אלה סטרואידים או סילדנפיל.

מוצר פופולרי הוא ה Coenzyme-Q10 (CoQ10). מחקר קליני משנת 1993 אשר בדק את CoQ10 כלל 641 מטופלים עם אי ספיקת לב דרגה 3-4 על פי NYHA אשר גם נטלו טיפול תרופתי סטנדרטי. נטילת תוסף זה הביא לירידה מובהקת במספר האשפוזים (p<0.001). מחקר נוסף ועדכני יותר, Q-SYMBIO, הינו מחקר רנדומלי בו השתתפו 420 מטופלים עם אי ספיקת לב דרגה 3-4 אשר הוקצו לקבלת התוסף מול פלצבו בנוסף לטיפול התרופתי הסטנדרטי. הסיכון לתוצא העיקרי (החמרת HF, תמותה קרדיווסקולרית, השתלת לב דחופה), ירד בכחצי בקבוצה אשר נטלה האת התוסף (HR 0.5, CI 0.32-0.8, p=0.003). עם זאת, מחקר זה היה בעייתי ממספר סיבות, בין היתר מספר המטופלים היחסית קטן, ושילוב לא שגרתי של אירועים בתוצא העיקרי שנמדד. תופעות לואי אפשריות לקואנזים Q10 הן ירידת לחץ הדם ואינטראקציה עם קומדין.

תוסף התזונה Hawthorn המכיל צמחים ופרחים מזני ה Crataegus הוא אחד מתוספי התזונה הנפוצים בעולם. הוא מכיל מספר גליקוזידים קרדיואקטיבים ולפיכך יש לו אפקט דומה לזה של דיגוקסין. במחקר SPICE, חולקו 2600 מטופלים עם אי ספיקת לב עם מקטע פליטה נמוך לקבל את תמצית ה hawthorn מול פלצבו, בנוסף לטיפול הסטנדרטי. במחקר זה לא נצפה אפקט מועיל בקבוצה שקיבלה את התוסף, בתוצאים של מוות פתאומי, MI פטאלי או לא פטאלי, או אשפוז או מוות בשל החמרת אי ספיקת לב במשך 24 חודשים.

אבחנה של דכאון שכיחה במטופלים עם אי ספיקת לב, יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. חולי אי ספיקת לב הסובלים מדיכאון הם גם בסיכון גבוה יותר לאשפוזים ולתמותה. כך על פי ד”ר מיכאל מורנוויל (Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia). יש לטפל בדיכאון בכל חולה הסובל ממנו, ובפרט בחולי אי ספיקת לב, על מנת לשפר את הפרוגנוזה שלהם. במידה ומתפתחת אינטראקציה בין התרופות נוגדות הדיכאון והתרופות לאי ספיקת לב אין לוותר על הטיפול נגד דכאון, אלא לנסות תרופות אחרות. המחקרים אינם אחידים במסקנותיהם לגבי השפעת תרופות נוגדות דכאון על אי ספיקת לב. שני מחקרים מרכזיים בנידון היו SADHART-CHF עם 469 מטופלים, ו MOOD-HF עם 372 מטופלים, שניהם לא הראו השפעה שלילית של SSRI על אי ספיקת לב, אך גם לא היה הבדל בסימפטומים של דכאון בין הקבוצות שקיבלו נוגדי דכאון ואלה שלא, כך שקשה להסיק מסקנות משמעותיות ממחקרים אלה. זאת למעט תת אנליזה במחקר MOOD-HF אשר כן הראתה מטופלים שהגיבו בצורה חיובית לנוגדי הדיכאון ואשר גם הראו שיפור בתוצאים הקרדיווסקולריים.

נוגדי דכאון מסוימים הם בעלי תופעות לואי עם השפעה על המערכת הקרדיווסקולרית. SSRI, tricyclic antidepressants, SNRIs עשויים לגרום לירידת לחץ דם. טריציקלים ו SSRIs יכולים גם לגרום להארכת מקטע QT. קיים גם סיכון מוגבר לדמם עם שימוש ב SSRIs בעיקר כאשר ניטל עם נוגדי טסיות.

לגבי תרופות לטיפול בסוכרת, ד”ר ג’ייקוב אודל (Toronto General Hospital and University of Toronto, ON) מציין כי מספר תרופות כגון אינסולין, סולפונילאוראה ו TZDs עשויות לגרום לעליה במשקל, ובכך פוטנציאלית להחמיר אי ספיקת לב. מעכבי DPP-4 נקשרו עם החמרת אי ספיקת לב. מטפורמין, לדבריו היא תרופה בטוחה למטופלים עם אי ספיקת לב. משפחה יחסית חדשה של תרופות SGLT2 inhibitors הראו דווקא אפקט קרדיווסקולרי מגן. השאלה האם תרופות לסוכרת עם אפקט קרדיווסקולרי חיובי עשויות להועיל למטופלים עם אי ספיקת לב אך ללא סוכרת נותרת שאלה פתוחה בינתיים.

לידיעה במדסקייפ