מדו”ח גדול חדש עולה כי לא חלה התקדמות רבה בהפחתת טעויות אבחנתיות במהלך 15 השנים שחלפו מאז פורסם הדו”ח מטעם ה-IOM (Institute of Medicine), שכותרתו: To Err is Human: Building A Safer Health System, בו הודגמו חורים רבים בכל הנוגע לבטיחות החולים. בדו”ח החדש קובעים הכותבים כי מרבית האנשים יחשפו לטעות אבחנתית אחת, לכל הפחות (אבחנה שגויה או עיכוב באבחנה) במהלך חייהם, לעיתים עם השלכות הרסניות.

בדו”ח ציטטו החוקרים מספר נקודות הדורשות התייחסות מיידית:

·         היקף הטעויות האבחנתיות עומד על 5% מכלל המבוגרים בארצות הברית הפונים לטיפול אמבולטורי כל שנה.

·         טעויות אבחנתיות תורמות לכ-10% ממקרי התמותה של המטופלים.

·         טעויות אבחנתיות מהוות 6-17% מהסיבוכים באשפוז.

·         טעויות אבחנתיות הן הסוג הנפוץ של תביעות רשלנות רפואית מוצלחות, עם עליה של כמעט כפליים בסיכוי לתמותה, בהשוואה לאלו ללא תביעות.

החוקרים מסבירים כי טעויות רפואיות תורמות לנזק למטופלים ועד כה לא זכו לתשומת לב רבה. טעויות אלו נובעות מסיבות שונות, כולל תיאום לקוי בין רופאים, חולים ובני המשפחות; מערכת עבודה שאינה תמיד מותאמת לתמיכה בתהליכים אבחנתיים; משוב מוגבל לרופאים אודות בדיקות אבחנתיות; ותרבות היוצאת כנגד חשיפה טעויות.

המלצות לשיפור האבחנה:

·         יש לעודד עבודת צוות בתהליכי האבחנה בקרב אנשי צוות רפואי, מטופלים ובני משפחה.

·         יש לשפר את ההדרכה המקצועית של אנשי צוות רפואי בכל הנוגע לתהליכים האבחנתיים.

·         יש להבטיח כי טכנלוגיית המידע תומכת בתהליכים אלו.

·         יש לפתח וליישם גישות לזיהוי, למידה והפחתת טעויות רפואיות וכמעט-טעויות.

·         יש לבסס מערכ עבודה ותרבות התומכת בתהליכים אבחנתיים.

·         יש לפתח סביבת דיווח ללא-עונשים ומערכת אחריות רפואית המעלה שיפור בבדיקות אבחנתיות דרך למידה מטעויות וכמעט-טעויות.

·         יש לתכנן תכנית תשלומים וסביבת מתן טיפול התומכת בתהליכים אבחנתיים.

·         יש להקצות משאבים למחקר בנושא אבחנות וטעויות אבחניות.

מתוך הודעת ה-IOM

לידיעה במדסקייפ