טופס הרשמה

הכנס הישראלי הרביעי לטיפול מחקר ומניעה של הפרעות אכילה

15/3/04 מלון דויד אינטר-קונטיננטל רח’ קאופמן 12 תל-אביב (מול הדולפינריום)

שם פרטי _____________                             שם משפחה _______________

Prof.            M.D.                Ph.D.  M.A.                B.A.             סטודנט

פסיכיאטר/ית      פסיכיאטר/ית של הילד והמתבגר    פסיכולוג/ית      עו”ס                        אח/ות      דיאטנית       מרפא/ה בעיסוק        מרפא/ה בתנועה  רופא/ה ילדים   רופא/ה משפחה      רופא/ה פנימי    מרפא/ה באמנות            אחר ___________         

כתובת בעבודה ________________________________________________

___________________________________________________________

תפקיד __________________                  שם המוסד            ________________

טלפון בעבודה ___________             פקס בעבודה            ________________         

e-mail ______­________________________________________________

כתובת בבית ____________________________________________________

_____________________________________________________________

טלפון בבית   ____________                פקס בבית            __________________    

דמי הרשמה לכינוס 250 (סיום ההרשמה ב 15/2/04) לנרשמים לאחר תאריך זה וביום הכינוס 300 . המחיר כולל ארוחת צהריים, קפה/עוגה 2 X, וספר תקצירים.

דמי הרשמה מופחתים 150 ללא ארוחת צהרים – לסטודנטים בלבד (ניתן לאכול במסעדות באזור המלון). (סיום ההרשמה ב 15/2/04) לנרשמים לאחר תאריך זה וביום הכינוס 200 . יש לצרף צילום של תעודת סטודנט לטופס ההרשמה.

תשלום בהמחאה לפקודת עמותה ישראלית להפרעות אכילה , את ההמחאה יש לשלוח לכתובת הבאה:

דר’ גור איתן, המרכז להפרעות אכילה ומשקל, ביתן 69, המרכז הרפואי המשולב ע”ש חיים שיבא, תל השומר, 52651

דמי ביטול  – עד ה – 15/2/04 50 לאחר תאריך זה לא יהיו החזרים.

חנייה ניתן לחנות בחניון המלון למשך כל היום ב 25 (יש לקנות כרטיס חנייה בהגעתכם לשולחן ההרשמה בבוקר הכנס) או בחניונים ציבוריים באזור.