שפעת העופות מסוג A (H5N1), נגיף פתוגני ביותר, חצה את גבולות המין במספר ארצות באסיה וגרם לתמותה גבוהה בבני אדם. קיים חשש ממגפה כלל עולמית של נגיף אלים זה. מטרת מאמר זה לסקור את ההמלצות למניעה וטיפול שגובשו בכנס של ארגון הבריאות העולמי במאי 2005. מכיוון ששאלות חשובות נותרו ללא מענה, סביר שיחולו שינוים ותיקונים בהמלצות אלו.

הארעות שפעת מסוג A (H5N1) בבני אדם בדרום-מזרח אסיה התרחשה במקביל להתפרצויות הגדולות של השפעת בעופות, אך עד עתה המגפות בעופות גרמו למחלה בבני אדם לעיתים נדירות בלבד. התפשטות המחלה בעופות לאחרונה לקזחסטן מונגוליה ורוסיה מעידה על סכנה של התפרצות המחלה בבני אדם באזורים נרחבים בעולם.

ההדבקה בשפעת העופות בבני אדם מתרחשת בעיקר במגע עם עופות נגועים, אך תתכן גם העברת הנגיף בחשיפה סביבתית, ונכון לעכשיו, באופן מוגבל במגע עם אדם חולה.

תיאור ההתבטאות הקלינית של שפעת העופות בבני אדם מבוסס על המקרים של מטופלים שאושפזו ואובחנו עם המחלה. חסר מידע על שכיחות מחלה קלה יותר, זיהומים תת-קליניים וביטויים לא אופייניים של זיהום בנגיף. רוב המטופלים היו ילדים או מבוגרים צעירים בריאים.

תקופת הדגירה של שפעת העופות בבני אם עשויים להיות ארוכה יותר מבזני השפעת אנושיים אחרים. ברוב המקרים דווח על תקופת דגירה של 2 עד 5 ימים.

ההסתמנות הראשונית של המחלה ברוב המקרים כוללת חום גבוה, לרוב מעל 38°C, ומחלה דמוית שפעת עם תסמינים ממקור דרכי הנשימה התחתונות. רק לעיתים קיימים תסמינים מדרכי הנשימה העליונות. שלשולים, הקאות, כאבי בטן ודימומים מהאף והחניכיים דווחו בשלב המוקדם של המחלה בכמה מטופלים. שלשול מיימי ללא דם או סימני דלקת שכיח יותר מאשר בנגיפי שפעת אנושיים ועשוי להקדים את הביטויים הנשימתיים בעד שבוע. תוארו שני מקרים של מטופלים עם אנצפלופתיה (encephalopathia) ושלשול, ללא תסמינים ריאתיים.

ברוב המקרים תסמינים נשימתיים מתפתחים בשלב מוקדם של המחלה, שכיח למצוא קוצר נשימה, מצוקה נשימתית, טכיפניאה (tachypnea) וחרחורים אינספירטוריים. כמעט בכל המטופלים יש סימנים רדיולוגיים של דלקת ריאות, כולל תסנינים מפושטים וקונסולידציה באזורים שונים, לעומת זאת תפליטים פלאורליים אינם שכיחים.

התדרדרות לכישלון נשימתי נמצאה קשורה בקיום תסנינים מפושטים דו-צדדים וביטויים של מצוקה נשימתית חריפה (ARDS). בתאילנד, הזמן הממוצע מהופעת המחלה ועד הכשל הנשימתי היה 6 ימים. כשל רב-מערכתי, פגיעה בתפקודי הכליות, ולעיתים אף פגיעה בלב שכיחים.

שיעור התמותה בקרב מטופלים מאושפזים הוא גבוה, אך ככל הנראה שיעור התמותה הכללי נמוך בהרבה. בניגוד להתפרצות של 1997 בה רוב מקרי המוות היו במטופלים מעל גיל 13, ההתפרצויות האחרונות גרמו לתמותה גבוהה בעיקר בתינוקות וילדים צעירים. בתאילנד שיעור התמותה בקרב ילדים מתחת לגיל 15 הגיע לכ-90%. רוב מקרי המוות היו כתוצאה מכשל נשימתי והתרחשו בממוצע 10 ימים לאחר התחלת המחלה.

ממצאים אופייניים בבדיקות מעבדה כוללים לויקופניה  ובעיקר לימפופניה ; תרומבוציטופניה קלה בדרך-כלל ועליה מתונה באנזימי הכבד. כמו כן דווח על היפרגליקמיה, שיתכן וקשורה לשימוש בקורטיקוסטרואידים, וקריאטינין  מוגבר.

רוב המטופלים שאושפזו עם שפעת העופות נזקקו לתמיכה נשימתית בתוך 48 שעות מהקבלה, וכן לטיפול אינטנסיבי בכשל רב מערכתי. בנוסף לטיפול אמפירי באנטיביוטיקה רחבת טווח, ניתנו תכשירים אנטי-וירליים, לבד או בשילוב עם קורטיקוסטרואידים, ברוב המקרים, למרות שיעילותם אינה מוכחת.

נראה שמתן תכשירים אנטי-וירליים בשלב מתקדם של המחלה לא הפחית את שיעור התמותה, אך נמצאה תועלת במתן מוקדם של התרופות. עם זאת דווחו מקרים שבהם למרות מתן מוקדם של oseltamivir לא היה שיפור קליני במצבם של המטופלים, לא נרשמה ירידה בעומס הנגיפי והמטופלים נפטרו.

יש לשקול את האבחנה של שפעת העופות בכל מטופל עם מחלה חריפה וחמורה של דרכי הנשימה בארצות עם שפעת העופות בבעלי החיים, בעיקר במטופלים שנחשפו לעופות. עם זאת, מספר התפרצויות של המחלה בעופות זוהו רק לאחר שהתגלו מקרים בבני אדם.

אין מידע מספק על היעילות האבחנתית של הבדיקות השונות לזיהוי הנגיף. בשונה משפעת ממקור אנושי, נמצא שבשפעת העופות בבני אדם העומס הנגיפי רב יותר בדגימות מהגרון מאשר באף. ערכות מסחריות לבדיקות אנטיגן מהירות (rapid antigen tests) אינן רגישות דיין לזיהוי הנגיף. זיהוי ה-RNA הנגיפי בדגימות מהגרון או דרכי הנשימה התחתונות הוא ככל הנראה האמצעי הרגיש ביותר לזיהוי מוקדם של הנגיף ולאישור האבחנה.

במידת האפשר מומלץ לאשפז בבידוד מטופלים עם שפעת העופות או חשד למחלה, לצורך מעקב, אישור האבחנה וטיפול.

יש להתחיל טיפול אנטי-וירלי מיד לאחר קבלת התוצאות של בדיקות המעבדה האבחנתיות. הנגיפים שבודדו בהתפרצויות האחרונות נמצאו רגישים in vitro ל- oseltamivir ו- zanamivir בטיפול מקומי ועמידים בפני מעכבי M2.

חסר מידע על יעילות הטיפול ב- zanamivir בשאיפה במטופלים עם שפעת העופות וכן מידע על המינונים ומשך הטיפול האופטימליים במחלה. כיום, לא קיים חיסון מסחרי לשפעת העופות בבני אדם, אך מספר סוגי חיסונים נמצאים כעת במחקר ופיתוח.

עדיין חסר מידע רב על האפידמיולוגיה, מהלך המחלה והטיפול בשפעת העופות (H5N1) בבני אדם. יש צורך דחוף בשיתוף פעולה בין-לאומי נרחב במטרה לשפר את האבחון, הטיפול והמניעה של זיהום בנגיף קטלני זה.

ביקשנו מפרופ’ איתן רובינשטיין, מומחה למחלות זיהומיות ועורך מדור זה באי-מד להתייחס לנושא:  (לסקירתו המלאה הנמצאת באתר):

אין ספק כי חיסון נגד זן השפעת הנוכחי הזמין הינו מומלץ מכמה סיבות: ראשית בין נגיפי השפעת מתקיים תהליך הנקרא REASSORTMENT בתהליך זה “מתערבבים” מקטעי חומצות גרעין של נגיפי שפעת שונים ומחליפים ביניהם תכונות שונות למשל שוני אנטיגני, תכונות פתוגניות, רגישות לתרופות וכד’. במידה ואדם יידבק בו זמנית ע”י נגיף השפעת הקונוונציונאלי ונגיף שפעת העופות, יכול תהליך ה REASSORTMENT להתרחש וכך נגיף חדש ואלים עשוי להיווצר. חיסון בתרכיב הקיים ימנע הליך מעין זה. בנוסף, חיסון נגד השפעת הקונוונציונאלית יקל על האבחנה במידה ושתי השפעות תתרחשנה באותו הזמן.

מבחינה טיפולית כאשר שפעת העופות כבר פוגעת באדם יש לזכור שהמצב היום עדיף על זה שהיה בימי ה”שפעת הספרדית”: היום קיימות יחידות טיפול נמרץ המסוגלות להנשים נפגעים תקופות ארוכות בלחצים שונים ולהעניק טיפול נמרץ לסובלים מזיהומי-על, מאי ספיקת איברים שונים ומבעיות אחרות.

קיימים כיום סוגי תרופות אנטיביוטיות רבות המסוגלות להתמודד בהצלחה עם זיהומי-העל החיידיקיים של חולים הנגועים בשפעת- בעיקר בפנוימוקוקים ובסטפילוקוקים. קיימים אמצעים להתמודד עם ספסיס ועם שוק. מאידך גיסא התברר מהאוטופסיות שבוצעו בחולים שנפטרו משפעת העופות כי חללי הבועיות שלהם היו מלאים חומר היאליני שכנגדו גם כיום אין טיפול. כן התברר כי חלק מהחולים נפטרו תוך זמן קצר לאחר תחילת המחלה בתמונה ספטית דוהרת שהייתה גם נפוצה בזמן השפעת הספרדית. בשנות 1918 נאמר ” בבוקר היה הנגוע עדיין בריא ובערב הוא כבר היה מת”. מצב זה נחשב היום כפי שמפוענח של מוות כתוצאה מסערת ציטוקינים- שכנגדה אין עדיין טיפול אפקטיבי ידוע.

לסכום, שפעת העופות מהווה את אחד הסיכונים הבריאותיים הגדולים של תקופתנו,  סכון הגדול בהרבה מה SARS ומאנטרקס. לעומת זאת הניסיון שמחלת ה SARS לימדה אותנו: תקשורת מהירה, הכרה שהמחלה מהווה סיכון גלובאלי, ההתקדמות הביוטכנולוגית העצומה של התקופה האחרונה ותיאום מאמצים כפי שהעולם למד מאסונות ה SARS, הצונמי וקטרינה – מראים כי מאמץ גלובלי מתואם יכול למצוא פתרונות מהירים ואפקטיבים.   

למאמר

Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans

The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5