התועלת של תרומבקטומי בחולים עם אירוע מוחי עם חסימת כלי דם גדול, כאשר הפרוצדורה החלה בתוך 12 שעות מהופעת אירוע מוחי (במרבית החולים שנכללו הטיפול ניתן בתוך שש שעות) הודגמה בבירור בשישה מחקרים אקראיים שפורסמו במהלך השנים האחרונות. התועלת של תרומבקטומי במקרים אלו הורחבה לטיפול שניתן בתוך 24 שעות במחקר DAWN (Diffusion-Weighted imaging or CTP Assessment With Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Stroke Undergoing Thrombectomy With Trevo) ו-DEFUSE-3 (The Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke). 

בכל המחקרים הללו, בדיקת CT או MRI של הראש בוצעה לשלילת דימום תוך-מוחי ולהערכת היקף המרכז האיסכמי עם מדד ASPECTS (Alberta Stroke Program early CT). ב-4 מבין 6 מחקרים אקראיים שבחנו חלון זמן מוקדם יותר, מדד ASPECTS של פחות משש נקודות או 7 נקודות הוגדר כקריטריון אי-הכללה בשלושה מחקרים וחציון מדד זה עמד על 9 בשלושה מחקרים. במחקר EXTEND IA (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits With Intra-Arterial Therapy), מדד CTP (CT Perfusion) שימש לזיהוי המרכז האיסכמי והפנומברה וכלל רק חולים עם מרכז איסכמי קטן מ-70 מ”ל.

כל המחקרים התבססו על בדיקת CT או MRI לזיהוי חסימת כלי דם בחלק הדיסטאלי של עורק התרדמה הפנימי או בחלק הפרוקסימאלי של העורק המוחי המרכזי. בשני המחקרים להערכת החלון המאוחר, CTP או בדיקת MRI עם דיפוזיה/זילוח שימשו להכללת/אי-הכללת חולים והמחקרים כללו רק חולים עם מרכז איסכמי קטן-עד-בינוני.

הסיכון לדימום תוך-מוחי היה נמוך ונע בין 3% או מתחת ל-3% עם תרומבקטומי במחקרים להערכת חלון זמן מוקדם. בשני המחקרים המאוחרים, תועדה עליה של 3% בדימום תוך-גולגולתי תסמיני וכמעט הכפלה של הסיכון שזוהה, 3% לעומת 6% במחקר DAWN ו-4% לעומת 7% במחקר DEFUSE-3.

להלן המסקנות העיקריות שעלו מהנתונים העדכניים:

1)     המהלך הטבעי של המחלה בחולים עם אירוע מוחי איסכמי חד בשל חסימת כלי דם גדול הוא שלילי.

2)     תרומבקטומי הינה פרוצדורה יעילה מאוד לטיפול (מספר נדרש לטיפול של 2.6 לשיפור מדד Modified Rankin Score של נקודה אחת לאחר 90 ימים. המספר הנדרש לטיפול נכנס לקטגוריה של תרופות אנטיביוטיות ותרופות נוגדות-פרכוס).

3)     שיעור הסיבוכים של תרומבקטומי הוא נמוך. נוכחות או העדר טיפול תוך-ורידי ב-tPA לא השפיע משמעותית על שיעור הסיבוכים.

4)     זמן הוא מוח. ישנה חשיבות לנקודת הזמן בה החלו התסמינים, אך גם למהלך העבודה בבית החולים יש חשיבות ויש לנקוט בכל האמצעים בכדי להשלים תרומבקטומי בצורה היעילה ביותר.

5)     איכות זילוח מחדש חשובה. כיום נעים לכיוון יעד Thrombolysis in Cerebral Infarction של 2c/3 כיעד לזילוח מחדש. ישנה קורלציה טובה בין זילוח טוב יותר ובין תוצאות טובות יותר.

6)     אין לכלול חולים בפרוצדורת תרומבקטומי על-בסיס הנתונים הבאים בלבד: גיל, מין, מרווח זמן מהופעה, אתר החסימה, גודל המרכז בבדיקת CTP ומדד ASPECTS בחלון הזמן המוקדם. למרות שיש לקחת בחשבון כי ישנה אי-ודאות באשר לתועלת תרומבקטומי בחולים עם מדדי ASPECTS נמוכים או מרכז איסכמי גדול בבדיקת CTP או Diffusion MRI. בחלון הזמן המאוחר, ישנם שני מחקרים שפורסמו לאחרונה הדגימו את התועלת של תרומבקטומי על-פני טיפול סטנדרטי בחולים נבחרים היטב.

Stroke. 2018;49(8):1805-1808

לידיעה במדסקייפ