אחת האבחנות השכיחות, בעטיה מופנים ילדים למומחה לאורתופדית ילדים, היא סטייה פנימית של כפות הרגליים בהליכה (Intoeing). לרוב ההורים שמים לכך לב בתחילת ההליכה של ילדם, אך האבחנה תתכן בכל גיל. לרוב אין בסטייה זו פגיעה בתפקוד, אך יש שההורים מדווחים על היתקלויות ונפילות מרובות וכן פגם אסטטי.

תתכנה 3 סיבות אנטומיות שתגרומנה כל אחת או צירוף שלהן לסטייה הפנימית: מטטרסוס אדוקטוס (MTA), סיבוב פנימי של השוק (Internal tibial  torsion ITT) וסיבוב פנימי של הירך (Femoral anteversion FA). ליקויים אלו נחשבים “שפירים”, מופיעים בילדים בריאים ולרוב משתפרים או חולפים לחלוטין.

למרות האופי ה”שפיר” של רוב מקרי הסטייה פנימית של הרגליים, עדיין ילדים רבים מופנים להתייעצות לאורתופד ילדים, מה שיוצר עומס ניכר על האורתופדים, הנדרשים להקדיש חלק נכבד מזמנם לבעיה שפירה שבד”כ אינה מחייבת טיפול.

מטרת המאמר הייתה לבחון מה היו האבחנה והטיפול במקרים שהופנו למרפאה ייעודית לסטייה פנימית של הרגליים, והאם מיון ראשוני ע”י אחות או עוזר רופא, שאומנו לתפקיד זה, הפחית את העומס על האורתופדים במרפאה ולא פגע בשביעות רצון ההורים.

שיטות: בבית החולים המדובר, הונהגה במרפאה אורתופדית ילדים שיטה, לפיה עוזרי רופא או אחיות מנוסות, הוכשרו להעריך מטופלים הלוקים בסטייה פנימית של הרגליים. במסגרת זו נבדקו ילדים עד גיל 9 שנים, שהופנו באבחנה של סטייה פנימית שפירה של הרגליים, שאינה נלווית למחלות אחרות בילדים בריאים. לעוזרי רופא אלו ניתנה הסמכות להפנות את הילדים לצילומים או לבצע בדיקות דם מיוחדות (בחשד למחלות מטאבוליות). על כל מרפאה פיקח אורתופד ילדים מנוסה, הנדרש לכל מטופל, לבקשת ההורים, לבקשת עוזר הרופא או בחשד שאין מדובר בסטייה פנימית שפירה. במקרים בהם אובחנה סטייה שפירה, ניתנו להורים הסברים רלבנטיים וכן חומר כתוב בהתאם למהות הסטייה (כפות רגליים, שוקיים או ירכיים) ומהלכה הצפוי. מעקב בוצע לפי הצורך, אם התפתחו בעיות תפקודיות או לא חל שיפור ספונטאני או בחשד לאבחנה אחרת.

בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של גליונות המטופלים, שהופנו למרפאה זו משך 30 חודשים (3.2010-9.2013).

תוצאות: 962 ילדים הופנו לבית החולים בתקופה הנסקרת בתלונה על הליכה בסטייה פנימית של הרגליים. 926 מביניהם נבדקו במרפאה הייעודית המתוארת כנ”ל. 882 (95.2%) מהנבדקים אובחנו כלוקים בסטייה פנימית שפירה, או ליקוי אחר שאינו מחייב התייחסות מיוחדת (למשל כפות רגליים שטוחות גמישות, כאבי גדילה, גמישות גבוהה וכדומה). ב 34 ילדים (3.7%) האבחנה חייבה המשך בירור או טיפול, אך הייתה ידועה לרופא המפנה ורק ב 10 מטופלים (1.1%) נמצאה אבחנה משמעותית חדשה.

צילומים נדרשו ב 53 מטופלים לבירור כאבים או בחשד ל DDH בהתאם לממצאי הבדיקה או גורמי סיכון. 

עוזר הרופא או האחות התייעצו ברופא המומחה ב 4 מקרים (3.7% מסך הביקורים). 2 מקרים שהוגדרו  כלוקים בבעיה שפירה נמצאו בהמשך כלוקים בבעיה משמעותית. האחד ספסטיות מוגברת (נבדק בגיל 15 חודשים, הוזמן לביקורת חוזרת לאחר 4 חודשים. לא חזר במועד. חזר בגיל 4 שנים ואובחן כלוקה בבעיה נוירולוגית) המטופל השני התגלה לבסוף כלוקה באוטיזם.

דיון וסיכום: הפניות של מטופלים, הלוקים בבעיות “שפירות”, יוצרות גודש במרפאות מומחי העל, גורמות לאורך תור ארוך ומיותר. הכשרה של כוח עזר רפואי יכולה לצמצם גודש זה ללא סיכון משמעותי באבחנות שגויות או “פספוס” מחלות ומצבים בעלי חשיבות ניכרת. דגם המרפאה המתואר, הכולל אורתופד ילדים מנוסה זמין לדיון והתייעצויות בו במקרים נבחרים, הוכיח את עצמו בצורה טובה כמתואר במאמר. 

Faulks S, Brown K, Birch JG. Spectrum of Diagnosis and Disposition of Patients Referred to a Pediatric Orthopaedic Center for a Diagnosis of Intoeing. J Pediatr Orthop. 2017 Oct/Nov;37(7):e432-e43

הערות העורך: גם במחוזותינו העומס במרפאות המומחים הולך ועולה והתורים הזמינים לבדיקות של מומחי על או יועצים בתת התמחויות ספציפיות, מתארכים ויכולים להגיע למספר חודשים. הסיבה העיקרית, היא אכן גודש בלתי הכרחי במקרים “בנאליים”, שאינם מחייבים התייעצות במומחה על ובהחלט גוזלים זמן חשוב על חשבון עיסוק במקרים מסובכים ונדירים המצריכים ידע וניסיון מיוחדים.

הניסיון במרפאה המדוברת בטקסס בהחלט נושא פרי, ונהוג במרכזים נוספים בארה”ב, אבל אני בספק לגבי יישומו בארץ. מצוקת האחיות במרפאות ובבתי החולים והעומס עליהן גדול, עוזרי רופא טרם הוכשרו וכלל אינם מוגדרים בארץ. הפתרון, אם כך, אמור להיות ברמת הרפואה הראשונית. רופאי המשפחה ורופאי הילדים, נתונים גם הם בגודש עבודה ולחץ זמן, אבל לדעתי בידם המפתח להקל על הלחץ, לפחות במקרי סטייה פנימית בכפות הרגליים בילדים. אני נוהג אחת לשנה ולעיתים יותר לצאת למרפאות ראשוניות ולהסביר לגבי ה”פתולוגיה” בבסיס סטייה פנימית של כפות הרגליים, האבחנה המבדלת, הצורך בבדיקות עזר ואפשרויות הטיפול, כשצריך. הרושם שלי, שהדרכה זו לא צמצמה משמעותית את מספר ההפניות בגין בעיה זו, ואני מוצא עצמי חוזר על אותם הסברים, אותן סטטיסטיקות ואותה לשון הרגעה לפחות בחמישית עד רבע מהמקרים בכל מרפאה.

ואולי זהו הלחץ של ההורים הדורשים, למרות בדיקה יסודית, הסברים מפורטים ובדיקה מדוקדקת של הרופא במרפאה הראשונית, עוד הערכה של רופא מומחה? גם במקרה זה, אני סבור, כי לא יותר מדקה או שתיים של הסברים של הרופא המרפאה הראשונית, ירגיעו את הלחץ ויסייעו במצוקת התורים במרפאת המומחים.