למרות גישות רווחות, לפיהן יש מצבים בהם טיפול כירורגי עדיף על טיפול שמרני, במקרים רבים לא הוכחה עליונות הטיפול הכירורגי במחקרים מבוקרים. באורטופדיה אמירה זו נכונה במיוחד. דוגמא לכך היא הטיפול בתלישה של גידי ההמסטרינגס המקורבים Proximal hamstring avulsion(PHA). פציעה זו שכיחה באנשים פעילים בגילאי הביניים: המנגנון הנפוץ הוא החלקה או נפילה. במעקב לטווח ארוך מטופלים רבים מדווחים על אי נוחות בישבן, נימול, נוקשות בגפה המעורבת וקושי לחזור לרמת הפעילות הקודמת לפציעה.  הטיפול הנהוג בפציעות אלו הוא ניתוחי. גישה זו מבוססת על דיווחי מקרה רטרוספקטיביים או מחקרים פרוספקטיביים בלתי מבוקרים, מהם עלה, כי הטיפול הכירורגי עדיף על טיפול שמרני. המאמר הנוכחי מסכם מחקר פרוספקטיבי מבוקר, בו הושוו התוצאות של טיפול שמרני לעומת כירורגי במטופלים בגיל 30-70 שנה, אשר לקו ב- PHA חריף.

שיטות: המחקר נערך ב- 10 מרכזים רפואיים גדולים בשבדיה ונורבגיה. למחקר גוייסו מטופלים שלקו בקרע חריף (עד 4 שבועות) של לפחות שניים מ 3 גידי ההמסטרינגס, כפי שהוכח בבדיקת MRI. המטופלים היו בטווח הגילאים 30-70 ופעילים גופנית. מטופלים שלקו במחלות רקע משמעותיות כמן השמנת יתר וסכרת לא נכללו במחקר.

המטופלים שנמצאו מתאימים להיכלל במחקר והביעו נכונות לתהליך הבחירה האקראית בסוג הטיפול, חולקו ביחס של 1:1 לניתוח בו בוצע חיבור של הגידים שנתלשו או לטיפול שמרני. במקרים בהם המטופל והמנתח לא הגיעו להסכמה לגבי סוג הטיפול שנבחר אקראית, הועבר המטופל להשתתף במחקר מקביל בלתי אקראי לפי עקרונות המחקר המבוקר.

בטיפול הניתוחי בוצעו לפחות שני תפרי עגינה של הגידים. פרוטוקול הפיזיותרפיה היה זהה בשתי הקבוצות (הקבוצה שטופלה רק בפיזיותרפיה והקבוצה שטופלה בניתוח ופיזיותרפיה לאחריו). במהלך הטיפול בפיזיותרפיה, התבקשו המטופלים ללבוש מכנסיים המסתירים את החתך הניתוחי, כך שהפיזיותרפיסט המטפל לא ידע האם המטופל טופל שמרנית או כירורגית.

תוצאות: התוצאה העיקרית שנבדקה הייתה ציון לפי סולם הערכה המבוסס על שאלון  לאחר שנתיים מעקב. בהערכה זו נבדקת רמת הפעילות של המטופל. הציון המקסימלי הוא 100 נקודות. השאלונים מולאו מייד לאחר הפציעה, לאחר 3, 6, 12 ו 24 חודשים.

תוצאה משנית היה הציון בסולם הערכה נוסף, הבודק רמת תפקוד במטופלים בהם ליקוי בגפה תחתונה. בסולם זה הציון המקסימלי הוא 80.

בנוסף נאספו נתונים לגבי הערכה אישית סובייקטיבית של המטופל לגבי שביעות רצון מהטיפול, הערכת יכולת ההתאוששות לאחר הפציעה והחזרה לפעילות ספורטיבית.

הביצועים הגופניים נבדקו 6 חודשים, 12 ו 24 חודשים לאחר תחילת הטיפול. נבדק כוח איזומטרי בעזרת דינמומטר, ןמבחני עמידה וקפיצה על רגל אחת.

בדיקת MRI חוזרת בוצעה לאחר שנתיים להעריך את נפח שריר ההמסטרינגס, והאם יש הסננה שומנית.

הערכה סטטיסטית: הוחלט לגייס 60 מטופלים לכל קבוצה על מנת להגיע לתוצאה בעלת משמעות סטטיסטית. נקבעו מספר תת קבוצות בתוך קבוצות המחקר. גיל מעל ומתחת 50 שנה, מין, והמרחק בין הגיד התלוש לנקודת החיבור (מעל או מתחת 2 ס”מ).

תוצאות: בין 10.2017 ל 7.2020 גוייסו למחקר 216 מטופלים. 119 השתתפו במחקר המבוקר אקראי ו 97 במחקר התצפית (חלוקה בלתי אקראית לסוג הטיפול). המעקב האחרון הושלם ב 9.22. בקבוצת המחקר העיקרית 58 טופלו כירורגית ו 61 שמרנית. בקבוצת התצפית 44 טופלו כירורגית ו 53 שמרנית. בתום שנתיים מעקב נותרו בקבוצת המחקר העיקרית 115 מטופלים (97%) ובקבוצת התצפית השלימו את המחקר 85 מטופלים (88%).

המאפיינים הבסיסיים של המטופלים בשתי קבוצות המחקר (מבוקר ותצפית) היו דומים. 60% נשים 40% גברים. 54% נפצעו בפעילות ספורטיבית.  ב 90% מהמטופלים הגיד נתלש למרחק מעל 2 ס”מ מנקודת החיבור.

מבחינת התוצאה הסופית כפי שהוערכה על פי השאלונים, ההבדל בין קבוצת הטיפול הניתוחי לקבוצת הטיפול השמרני היה 1.2 נקודות  – חסר משמעות סטטיסטית.

גם בסולם ההערכה השני לא נמצא הבדל בין שני סוגי הטיפול.

תוצאות המבחנים בביצועים הגופניים היו דומים בשתי הקבוצות.

בהערכת מסת השריר וההסננה השומנית נמצאה מסת שריר גבוהה יותר ופחות הסננה שומנית בקרב המטופלים כירורגית.

מבחינת הערכה אישית סובייקטיבית של המטופלים דיווחו 57% מהמטופלים כירורגית על חזרה מלאה לפעילות ספורטיבית לעומת 40% בקבוצה שטופלה שמרנית.

תשעה סיבוכים ותופעות לוואי הופיעו בקבוצת המנותחים ו 3 בקבוצה שטופלה שמרנית. במחקר התצפית תועדו 14 סיבוכים במי שנותחו ו 6 במטופלים שמרנית. 9 סיבוכים הוגדרו כסיבוכים קשים. שישה היו בקרב המנותחים: אחד היה אוטם שריר הלב, אחד זיהום עמוק בפצע ניתוחי, שני אירועי קרישים בוורידים עמוקים ושני מקרים של פגיעה עצבית יאטרוגנית. שלושת הסיבוכים הקשים בקבוצת המטופלים שמרנית כללו 2 מקרים של כאב כרוני באישיום שטופלו בנוירוליזיס ומקרה אחד של נפילה בשל חולשת השריר שגרמה לזעזוע מוח.

עוד מבחינת תופעות לוואי, 58% מהמטופלים כירורגית לעומת 37% מהמטופלים שמרנית דיווחו על תלונות נוירולוגיות שכללו כאב, נימול, התכווצויות, חולשה וצירוף של תלונות אלו

דיון: מסקנות המאמר קוראות תיגר על התפיסה המקובלת, כי טיפול כירורגי מומלץ לפציעות תלישה של גידי ההמסטירינגס המקורבים. מהמחקר הנוכחי עולה בכל המדדים, כי הטיפול השמרני אינו פחות טוב מהטיפול הכירורגי בפציעות אלו.

אמנם בבדיקות ה- MRI נמצא כי בקרב המטופלים שמרנית יש יותר דלדול שריר ויותר הסננה שומנית, אך במבחני הביצועים הגופניים, לא נמצא הבדל משמעותי בכוח השריר ובשאלונים לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בחזרה לפעילות בין שתי הקבוצות. בנוסף, כצפוי נמצאו יותר סיבוכים בקרב מי שטופלו כירורגית.

למרות מגבלות שונות במחקר, מספר נחקרים יחסית קטן, סמיות לקויה (המטופלים והמנתחים ידעו במהלך המעקב מי נותח ומי טופל שמרנית) וכן אי הכללת קבוצה שעברה ניתוח Sham (פעולה כירורגית בה הגיד לא נתפר), המסקנה העולה והראויה ליישום היא הפסקת ההמלצה הגורפת לטיפול כירורגי בתלישות של גידי ההמסטרינגס באוכלוסייה פעילה.

לתקציר המאמר ב-NEJM Evidence הקליקו כאן

Pihl E, Laszlo S, Rosenlund AM, Kristoffersen MH, Schilcher J, Hedbeck CJ, Skorpil M, Micoli C, Eklund M, Sköldenberg O, Frihagen F, Jonsson KB. Operative versus Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions. NEJM Evid. 2024 Aug;3(8):EVIDoa2400056. doi: 10.1056/EVIDoa2400056. Epub 2024 Jul 18. PMID: 39023393.

הערות העורך: מחקר שעבר את הקריטריונים לפרסום בעיתון רפואי כל כך יוקרתי ראוי לתשומת לב מיוחדת. לי יש הערכה רבה לרופאים וחוקרים המחליטים לבדוק גישות נהוגות, תפיסות ונהלים ולקרוא עליהם תיגר. לנסות לנפץ מיתוסים מקובלים, שבעצם אולי לא כל כך מדוייקים. אלו מנהגים שעברו ממורים, מרופאים וותיקים ומנוסים, נלמדו בבתי הספר לרפואה ובישיבות המחלקה, והשתרשו כתורה מסיני, בבחינת כזה ראה וקדש.

שנים רבות היה מקובל להניח כי פריקה יזומה של מפרק הירך לתיקון עיוותים בראש או בצוואר הירך אסורה בתכלית האיסור. היום הליך זה שגור ומקובל.

שנים רבות לימדנו כי הליך הגיבוס של עיוות Clubfoot מחולק ל 3 שלבים בכל שלב תיקון עיוות אחר בכף הרגל. על עקרון זה נשאלו רופאים צעירים בבחינות שלב ב” והיום התשובה הפוכה.

עוד דוגמא היא קרע במניסקוס. לפני עשרות שנים כל קרע טופל במניסקטומיה מלאה. למה? ככה! היום נעשה כל מאמץ לשמר ככל האפשר את המניסקוסים. ננסה לתפור, ננסה להטרות את החלק הקרוע ובלא מעט מקרים נשאיר את המניסקוס הקרוע – לא חובה לטפל בו.

תפיסות רבות הוכחו לשגורות בפרקטיקה הרפואית שלנו מתוך הרגל של שנים ללא ביסוס מחקרי נאות. המאמר הנוכחי, למרות מגבלות לא מעטות, טוב לאין שיעור מהעבודות עליהן הושתת הנוהל לטפל בכל אנשים הפעילים שלקו בתלישה של גידי ההמסטרינגס כירורגית.

אין חובה כזו מכריזים החוקרים ומבססים את המלצתם על מחקר איכותי ברמה גבוהה בשיתוף מספר מרכזים רפואיים אוניברסיטאיים, כללים ברורים של שלבי מחקר, מפקחי מחקר, חלוקה לקבוצות טיפול בשיטה אקראית, מעקב סדור ואחוזי נשירה מזעריים במהלך שנתיים מעקב.

מן הראוי לאמץ את מסקנות המחקר וראוי עוד יותר להמשיך לשאול שאלות, לנסות לבדוק אמונות שהשתרשו וליזום מחקרים ברמה גבוהה על מנת להוכיח ש… רגע, אפשר גם אחרת.