אורתופדים רבים מודים, כי הם מתקשים בקריאת עיתונות רפואית. יתכן כי  אין מספיק אימון בקריאת מדעית במהלך ההתמחות ואין דרישה להמשיך לקרוא ולנהל דיונים בנושאי מאמרים. איש אינו נולד מומחה בקריאה מדעית. יכולת זו נרכשת במהלך אימון מרובה ויכולה להילמד. האורתופד הממוצע עתותיו מוגבלות ולכן עליו לפתח כלי סינון מתאימים על מנת להחליט בקריאת איזה מאמרים ראוי להשקיע. השנה צפויים להתפרסם כ 15 אלף מאמרים בנושאי אורתופדיה. קיימים כ 225 עיתונים אורתופדיים…  מה לקרוא??

אפשרות אחת היא לבחור עיתון אחד או שניים בעלי רמה גבוהה העוסקים באורתופדיה כללית, עיתון אחד בתת התמחות ספציפית, ועיתון מוביל ברפואה או עיתון מדעי מוביל. אבל גם קריאה רק ב 4 עיתונים, לא תאפשר קרוב לוודאי מעבר על כל המאמרים בטרם יפורסם גיליון נוסף מאותו עיתון, לכן יש לפתח כלי סינון נוספים גם בבחירת קריאת מאמרים בעיתונים נבחרים.

יש להתחיל בקריאת כותרת המאמר, ובאילו המעוררים עניין, לדלג למסקנות ואז לשאול: אם זה אכן נכון, האם זה משמעותי עבורי? אם התשובה חיובית מומלץ לעבור לסעיף השיטות ואז מתחיל הניתוח העיקרי של המאמר.

שאלות עיקריות לגבי סעיף השיטות:  יש להתמקד בשני היבטים: תקפות השיטות והטייה. בתקפות  (האם שיטת המחקר ישימה) יש שני חלקים: תקפות חיצונית (האם השיטה תקפה לכל האוכלוסיות, לכל המצבים…) ותקפות פנימית, שפירושה האם מבחינה מתודולוגית המאמר מוקפד.

מבחינת תקפות על הקורא לשאול את עצמו:

1.      האם הפרטים בסעיף השיטות תקפים גם בפרקטיקה שלי?

2.      האם המטופלים דומים למטופלים שלי?

3.      האם הכישורים שלי דומים לאלו של הכותבים?

4.      האם הטכנולוגיה והאמצעים במאמר נמצאים גם ברשותי?

כך למשל יש לבדוק טווח גילאי המטופלים במחקר, רמת פעילות, וכן הלאה. ברור למשל, שאין ממצאים במחקר במרכז טראומה שלישוני ישימים עבור האורתופד בקהילה ולהיפך. כמו כן ברור שאין לצפות להגיע לאותן תוצאות בפעולה כירורגית חדשה אותו ביצע הכותב מאות ואלפי פעמים ואילו הקורא מבצע זאת פעם שנייה או שלישית.

מבחינת התקפות הפנימית במאמרים רטרוספקטיביים המתארים פעולה כירורגית יש לבדוק

1.      מי המטופלים שעברת את הפעולה הכירורגית (מה היו ההתוויות) ואילו חולים נכללו במחקר (Selection bias)?

2.      האם משך המעקב ארוך דיו ומלא כך שמכסה את כל התוצאות האפשריות (Transfer bias)

3.      האם התוצאות נמדדות בכלים מקובלים בני יישום ומי שואל את השאלות (Assessment bias)

יש לשים לב כי 3 ההטיות האלו עלולות להאיר פעולה כירורגית חדשה באור וורוד מאד. מאמר מוקפד העוסק בהתערבות תרפואיטית, יגדיר מה הסיבות שהניעו לביצוע ההליך הנבדק ויפרט האם התוצאות הושגו או נבדקו בכל המטופלים או רק בתת קבוצה נבחרת.

המעקב חשוב ביותר. אם משך המעקב קצר, יתכן שיפסח על תופעות לואי משמעותיות, ולכן יש לדרוש משך מעקב ארוך יותר. אם חלק קטן מהמטופלים השלים את המעקב, יתכן שדווקא בקרב אלו שלא השלימו את המעקב, הפרוצדורה הנבדקת נכשלה. ולבסוף, מי ניסח את השאלונים, מי בדק את המטופלים, אם מדובר בחוקר הראשי, טמונה כאן הטייה משמעותית.  

במחקרים פרוספקטיביים הבודקים יעילות טיפול כירורגי יש לשאול את השאלות הבאה לגבי התקפות המתודולוגית של העבודה

1.      האם הופעלה אקראיות (רנדומיזציה)?

2.      האם עיקרון הסמיות נשמר בקרב המטופלים והמטפלים?

3.      אם הופעלה אקראיות בבחירת המטופלים, האם נתוניהם נותחו במסגרת הכוונה לטפל (Intention to treat analysis)?

נוסף לשאלות אלו יש לשאול גם את השאלות הבודקות תקפות פנימית במאמרים רטרוספקטיביים.

שימו לב שבספרות הרפואית הכירורגית  בולטת התופעה הבאה: מחקרים מוקדמים מתארים טכניקה חדשה בתיאורי מקרה (Case series) וההליך המתואר נראה מבטיח. ניתוח מעמיק של מחקרים אלו חושף בדרך כלל כי קבוצת המטופלים נבחרה בקפידה, חלק לא השלימו מעקב והערכת התוצאות היתה סובייקטיבית. מחקרי המשך של אותה טכניקה, בהם מודגש עיקרון הבחירה האקראית של המטופלים, והערכת תוצאות בדרך ובסולמות מקובלים, חושפים כי ההליך הנבדק הרבה פחות יעיל או מבטיח מהתוצאות במחקרים המוקדמים.

בדיקת תקפות מתודולוגית במאמרים המציעים מבחנים ככלי אבחון: במחקרים אלו יש לשאול את השאלות הבאות

1.      האם המבחן המוצע הושווה למבחנים אחרים הנחשבים בסיסים (Gold standard)?

2.      האם המבחן הבסיסי נבדק על כל המטופלים ללא קשר לממצאי המבחן החדש?

3.      האם המבחן בוצע על מטופלים המייצגים ספקטרום רחב של המחלה הנבדקת?

במאמרים מהסוג הנ”ל חשוב מאד לוודא האם המבחן החדש הושווה למבחן נהוג מקובל המהווה חלק סטנדרטי באבחנה. ללא השוואה כזו אין בסיס אמיתי להניח שהמבחן החדש מדוייק. אין די בבדיקת המבחן הבסיסי המקובל רק כאשר המבחן החדש חיובי, כל אוכלוסיית המחקר חייבת להיות מוגדרת על פי מבחן ה Gold standard. יש לבדוק גם מה שכיחות המחלה הנבדקת. אם מדובר באוכלוסייה בה המחלה שכיחה מאד, יכולת הניבוי החיובי של המבחן הנבדק תעלה, ואילו  במחלות נדירות יחסית יעלה ערך הניבוי השלילי של המבחן. 

שאלות לתקפות מתודולוגית של מחקרים הבודקים מטא?-אנליזות וסקירת ספרות נרחבת:

1.      האם עקרונות החיפוש מתוארים היטב?

2.      האם החוקרים מתייחסים לרמות השונות של האיכות במחקרים השונים?

3.      האם החוקרים מתייחסים לחוזק של הממצאים במחקרים השונים (Effect size)?

מטא-אנליזה ראויה צריכה להיות מפורטת בדיוק רב, כך שהקורא, על פי תיאור החוקר, יוכל לשחזרה בעצמו. אילו מושגים הוגדרו בחיפוש, איזה מאגרים נכללו בחיפוש? האם החוקר טרח לבדוק סוגים שונים של מחקרים? האם בדק מאמרים שאינם בשפה האנגלית? האם החוקר כרך ביחד תיאורי מקרה ומחקרים פרוספקטיביים כפולי סמיות?

כך למשל מטא אנליזה בה מצאו 5 מאמרים לפיהם טיפול מסויים מסוכן למטופל, ו 5 אחרים המוצאים כי אותו טיפול יעיל ומרפא. על פי סיכום פשוט של התוצאות, לטיפול אין משמעות. אבל מסקנה זו מטעה ואולי אף מסוכנת. נכון היה יותר, לא לכרוך את כל המחקרים ולבדקם בנפרד. מדוע יש הבדל בין המחקרים השונים? האם אוכלוסיית המחקר שונה במאמרים השונים? האם הטיפול ניתן באופנים שונים בעבודות השונות? מה היה משך המעקב במחקרים על פיהם נמצא כי הטיפול יעיל? אולי הנזקים נגרמים מאוחר יותר?

Leopold SS. Editorial: Getting the most from what you read in Orthopaedic journals. Clin Orthop Relat Research (2017) 475:1757-1761

הערות העורך:

מאמר רלבנטי וחשוב. החשיבות של המחקר המדעי ברפואה בכלל, רבה ביותר לא רק לצורך רכישת תארים ורשימת פרסומים, אלא לכל רופא בכל תחום. האורתופדיה היא תחום תוסס, המחייב התעדכנות מתמדת בטכניקות כירורגיות חדשות, בשיטות טיפול חדשות, באבחנות חדשות בבדיקות חדשות. הכל מתחדש. אורתופד שאינו קורא ואינו מתעדכן לא רק יישאר מאחור, אלא עלול לפגוע במטופליו, לכן כל כך חשוב להחליט באילו פרסומים יש להשקיע את זמננו המצומצם בלווא הכי. יש מחלקות בהן נהוג  לקיים דיון צוות במסגרת “מועדון עיתון” Journal Club)). גם במקרה אופטימאלי זה, מספר המאמרים הנסקרים קטן יחסית. האורתופד חייב להחליט באילו מאמרים יתרכז והאם אמנם יזניח את הרפואה הכללית?? ומה יעשו האורתופדים העובדים בקהילה בלבד? אין מסגרת מחלקתית, אין דיוני צוות, איך יתעדכנו על המתחדש באורתופדיה?

לכן המאמר הנ”ל כל כך חשוב בנתינת כלים בסיסיים להחלטות על כלי סינון לניצול זמננו היקר.

וגילוי נאות שלי: אני בוחר להציג בפני קהל הקוראים מגוון גדול של מאמרים מעיתונים רבים ובהחלט גם כאלו העוסקים ברפואה כללית. חלק מהמאמרים מעולים באיכותם חלק פחות, אבל כולם נועדו לגרום לקוראים לחשוב ולשאול את עצמם “האם כדאי לי לאמץ שיטה חדשה”? “האם יש לקרוא תגר על מוסכמה ותיקה”? אם הצלחתי לעורר עניין, סקרנות, ואולי אף לגרות לקרוא את המאמר המקורי הרי שאת תפקידי מילאתי.

מאחל לכולנו קריאה מעניינת ומועילה !

הערת מערכת אי-מד: לאור חשיבות הסקירה והרלבנטיות שלה לא רק לאורתופדים היא מוצגת באתר למגוון רחב של התמחויות שנראה לנו שיכולים להפיק תועלת מההמלצות החשובות והמועילות לבחירת וקריאת מאמרים המוצגות כאן.