חשיבות

ההנחיות הקיימות ממליצות על ביצוע בדיקות אלקטרודיאגנוסטיות בשיתוק על שם Bell בעיקר בחולים עם שיתוק פנים מלא או כמעט מלא, בדרגות V-VI לפי House-Brackmann ‏(H-B). לא ברור אם חולים עם שיתוק בדרגה בינונית (H-B IV) עשויים אף הם להפיק תועלת מבדיקות אלה.

תכנון המחקר, מסגרת ומשתתפים

מחקר עוקבה ממרכז יחיד שכלל מבוגרים עם שיתוק חריף על שם Bell בין ינואר 2010 לדצמבר 2025, אשר עברו בדיקת electroneuronography ‏(ENoG) סטנדרטית בארבעה ענפים של עצב הפנים ובדיקת electromyography ‏(EMG) באמצעות מחט, כ־14 יום לאחר הופעת השיתוק. חולים עם תסמונת Ramsay Hunt, שיתוק דו-צדדי של עצב הפנים או טיפול בלתי מלא בקורטיקוסטרואידים הוצאו מהמחקר.

המדדים שנבדקו: מדד דגנרציה ב-ENoG ‏(ENoG DI) של 90% ומעלה באחד מענפי עצב הפנים, דנרבציה מלאה, שהוגדרה כהיעדר פעילות רצונית של יחידות מוטוריות בבדיקת EMG באמצעות מחט, וכן הופעה משולבת של שני הממצאים באותו שריר.

מדדי התוצאה העיקריים

החלמה בלתי מלאה לאחר שישה חודשים הוגדרה כדרגת H-B סופית של II לפחות.

יחסי הסיכויים המתוקנים (AOR) חושבו באמצעות רגרסיה לוגיסטית מתוקנת בשיטת Firth, הן בכלל החולים והן לאחר חלוקה לפי דרגת H-B הראשונית.

הערך הפרוגנוסטי הנוסף של הבדיקות הוערך באמצעות השינוי בשטח שמתחת לעקומת ROC ‏(ΔAUROC).

תוצאות

מתוך 3,506 חולים, שגילם הממוצע היה 50.8 שנים (סטיית תקן 17.0) ו־1,878 מהם (53.6%) היו נשים, 1,891 חולים (53.9%) השלימו מעקב של שישה חודשים. מתוכם, 1,040 (55.0%) לא הגיעו להחלמה מלאה.

בכלל אוכלוסיית המחקר, ENoG DI של 90% לפחות באחד הענפים היה קשור באופן בלתי תלוי להחלמה בלתי מלאה (AOR 4.96; ‏95% CI, ‏3.97–6.19), וכך גם דנרבציה מלאה (AOR 5.91; ‏95% CI, ‏4.06–8.60).

בקרב חולים עם דרגת H-B IV בתחילת המחלה, שני הממצאים נותרו קשורים להחלמה בלתי מלאה: AOR של 3.19 ‏(95% CI, ‏2.00–5.11) עבור ENoG DI של 90% ומעלה, ו־AOR של 3.17 ‏(95% CI, ‏1.03-9.78) עבור דנרבציה מלאה.

הופעה משולבת של שני הממצאים הייתה קשורה ליחס הסיכויים הגבוה ביותר להחלמה בלתי מלאה בכלל החולים (AOR 8.41; ‏95% CI, ‏5.46-12.95), וכן בקרב חולים עם H-B IV בתחילת המחלה (AOR 3.10; ‏95% CI, ‏1.01–9.54).

הוספת ממצאי ENoG DI לדרגת H-B הראשונית שיפרה את יכולת ההבחנה של המודל: AUROC של 0.78 ‏(95% CI, ‏0.76-0.80), לעומת 0.72 ‏(95% CI, ‏0.70-0.74) כאשר נעשה שימוש בדרגת H-B בלבד. השיפור ב־AUROC היה 0.06 ‏(95% CI, ‏0.04–0.07).

מסקנות ומשמעות

במחקר עוקבה זה, ENoG DI של 90% ומעלה ודנרבציה מלאה נמצאו קשורים באופן בלתי תלוי להחלמה בלתי מלאה, גם בחולים עם שיתוק פנים בדרגה בינונית.

ממצאים אלה מצביעים על כך שתוצאות הבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות עשויות לשפר את ההערכה הפרוגנוסטית בחולים נבחרים עם שיתוק בדרגה בינונית, ומצדיקים אימות במחקרים פרוספקטיביים לפני הרחבת יישומן הקליני.

דיון על המאמר, פרופ’ יוסף אלידן

המחקר הנוכחי מבקש להרחיב את מקומן של הבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות בשיתוק על שם Bell גם לחולים עם שיתוק בדרגה בינונית, House-Brackmann IV. כיום בדיקות אלה משמשות בעיקר בחולים עם שיתוק מלא או כמעט מלא, שבהם יש חשיבות להערכת מידת הדגנרציה של עצב הפנים ולמתן פרוגנוזה.

יתרונו הבולט של המחקר הוא מספר החולים הגדול. מתוך 3,506 חולים שנכללו, 1,891 השלימו מעקב של שישה חודשים. נמצא כי דגנרציה של 90% ומעלה ב־ENoG ודנרבציה מלאה ב־EMG היו קשורות באופן מובהק לסיכוי מוגבר להחלמה בלתי מלאה. ממצא זה נותר משמעותי גם כאשר נבדקו בנפרד חולים שהיו בדרגת H-B IV בתחילת המחלה.

התוצאות תומכות בכך שלדרגת House-Brackmann לבדה יש מגבלה פרוגנוסטית. שני חולים המסווגים כ־H-B IV עשויים להיות בעלי דרגות שונות מאוד של פגיעה אקסונלית, והבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות יכולות להוסיף מידע שאינו מתקבל מהבדיקה הקלינית בלבד. ואכן, הוספת תוצאות ה-ENoG שיפרה את יכולת הניבוי של המודל, כאשר ה-AUROC עלה מ־0.72 ל־0.78.

עם זאת, יש להבחין בין מובהקות סטטיסטית לבין תועלת קלינית. השיפור ביכולת הניבוי, אף שהוא מובהק, הוא מתון. השאלה החשובה היא האם הידיעה שחולה עם H-B IV נמצא בסיכון גבוה יותר להחלמה בלתי מלאה משנה את הטיפול בו. הטיפול המקובל בסטרואידים ניתן בשלב החריף, בעוד שהבדיקות האלקטרודיאגנוסטיות בוצעו במחקר כ־14 יום לאחר הופעת השיתוק. בשלב זה, ברוב החולים, תוצאות הבדיקה אינן מובילות להתערבות טיפולית מוכחת המשנה את מהלך המחלה. לכן הערך העיקרי של הבדיקות בחולי H-B IV עשוי להיות בשיפור ההערכה הפרוגנוסטית ובייעוץ לחולה, ולא בהכרח בשינוי הטיפול.

קיימת גם בעיה בהגדרת התוצאה במחקר. המחברים הגדירו “החלמה בלתי מלאה” ככל דרגת House-Brackmann II ומעלה לאחר שישה חודשים. הגדרה זו כוללת באותה קבוצה חולה שנותר עם חולשה קלה בלבד בדרגת H-B II וחולה עם הפרעה משמעותית הרבה יותר. מבחינת החולה והמשמעות התפקודית, אלה תוצאות שונות מאוד. היה מעניין יותר לבחון בנפרד החלמה ל־H-B I-II לעומת תוצאה תפקודית גרועה יותר, וכן להציג את התפלגות דרגות H-B הסופיות.

מגבלה משמעותית נוספת היא אובדן ניכר למעקב. רק 53.9% מכלל החולים השלימו מעקב של שישה חודשים. ייתכן שחולים שהחלימו היטב נטו פחות לחזור לביקורת, בעוד שחולים עם חולשה מתמשכת המשיכו במעקב. אפשרות זו עשויה להסביר לפחות חלק מהשיעור הגבוה יחסית של “החלמה בלתי מלאה”, 55% מבין אלה שהשלימו את המעקב, וליצור selection bias בהערכת הקשר בין הממצאים האלקטרודיאגנוסטיים לבין התוצאה.

יש לציין גם כי מדובר במחקר רטרוספקטיבי ממרכז יחיד המשתרע על פני תקופה ארוכה של 16 שנים. במהלך תקופה כזאת ייתכנו שינויים באופן ההערכה הקלינית, בביצוע הבדיקות ובמעקב אחר החולים.

Chang W et al: Incremental Prognostic Value of Electrodiagnostic Results Beyond House-Brackmann Grade in Bell Palsy
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg Published Online: September 10, 2026