MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-1500.

רקע.

לא ברור מהו שיווי המשקל בין הסיכונים הניתוחיים לתועלת ארוכת הטווח מאנדארטרקטומיה קרוטידית בחולים עם הצרות קרוטידית משמעותית אך ללא סימפטומים נוירולוגיים חדשים (אוטם מוחי או TIA).

שיטות.

במהלך 1993-2003, 3120 חולים אסימפטומטיים עם הצרות קרוטידית משמעותית חולקו באופן אקראי בין אנדארטרקטומיה קרוטידית מיידית (מחצית מהחולים תוך חודש ו- 88% תוך שנה) לבין דחייה בלתי מוגבלת של אנדארטרקטומיה קרוטידית (4% מהחולים לשנה) ונערך אחריהם מעקב במשך 5 שנים.

תוצאות.

הסיכון לאוטם מוחי או מוות תוך 30 יום מביצוע אנדארטרקטומיה קרוטידית היה 3.1% . בהשוואת כל החולים שעברו אנדארטרקטומיה קרוטידית מיידית לעומת אלה עם אנדארטרקטומיה קרוטידית נדחית- הסיכון לאוטם מוחי במשך 5 שנים היה 3.8% לעומת 11%. יתרון זה היה קשור בעיקר לאוטמים איסכמיים בטריטוריה קרוטידית, שכמחצית מהם גרמו לנכות או למוות, כפי שהיו מחצית מהאוטמים הפרי-אופרטיביים. באופן כללי, בהשוואה של אירועים פרי-אופרטיביים ואוטמים שאינם פרי-אופרטיביים, הסיכונים במשך 5 שנים היו 6.4% לעומת 11.8% לכל סוגי האוטמים, 3.5% לעומת 6.1% לאוטמים שגרמו לנכות או למוות ו- 2.1% לעומת 4.2% לגביי האוטמים הפטליים בלבד. התועלת הפוסט-אופרטיבית היתה משמעותית בנפרד עבור גברים ונשים, חולים עם הצרות קרוטידית של 70%, 80% או  90% ע”פ האולטרה-סאונד, וחולים צעירים מ- 65 או בני 65-74. 

מסקנות.

בחולים אסימפטומטיים צעירים מ- 75 שנה עם הצרות קרוטידית של 70% או יותר באולטרה-סאונד (שרובם טופלו באספירין, תרופות אנטי-היפרטנסיביות וסטטינים) , אנדארטרקטומיה קרוטידית הקטינה עד כדי מחצית את הסיכון לאוטם מוחי מ- 12% ל- 6% (כולל סיכון פרי-אופרטיבי של 3%) במשך 5 שנים. כמחצית התועלת ל- 5 שנים כללה אוטמים שגרמו לנכות או למוות. אולם, מחוץ למסגרת מחקרית, בחירה בלתי הולמת של חולים או ניתוח גרוע יכולים לבטל יתרונות אלה.

הצעות לקריאה נוספת:

1. Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20 536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004;363:757-767.

2. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis; final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ESCT). Lancet 1998;351:1379-1387.

3. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.

4. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikiov SA, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-116.

5. Barnett HJM, Meldrum HE, Eliazsiw M, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 9NASCET) Collaborators. The appropriate use of carotid endarterectomy. CMAJ 2002;166:1169-1179.