טיפול בנוגדי-קרישה פומיים, שאינם מבוססים על פעילות אנטגוניסטית לוויטמין K, מהווים חלופה לאנטגוניסטים לוויטמין K למניעת אירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים והפכו לבחירה המועדפת, בפרט  בחולים המתחילים טיפול חדש בנוגדי-קרישה. הן רופאים והן חולים מתרגלים יותר ויותר לתרופות אלו אם כי עדיין ישנן שאלות רבות ללא מענה בכל הנוגע לשימוש אופטימאלי בתכשירים אלו.

בשנת 2013 פורסמו ההנחיות הראשונות מטעם ה-EHRA בנוגע לטיפול במצבים אלו; עדכון פורסם בשנת 2015 וכעת מביאים המומחים את עשרת העקרונות המרכזיים מההנחיות המעשיות לשנת 2018:

1)     ניתן להשתמש בנוגדי-קרישה פומיים חדשים בחולים עם מחלת מסתם, למעט חולים עם מסתם תותב מכאני או היצרות מסתם מיטראלי על-רקע מחלה ריאומטית.

2)     מומלץ לחלק כרטיסי EHRA NOAC Card לחולים תחת נוגדי-קרישה פומיים חדשים.

3)     יש לבחור בגישות הדרכה הולמות ומותאמות אישית להבטחת היענות אופטימאלית לטיפול.

4)     במידת האפשר, המינון הסטנדרטי שנבחן ישמש להשגת התועלת הטובה ביותר במטופל. הפחתת מינון נוגדי-קרישה פומיים חדשים תתבסס בעיקר על קריטריוני הפחתת מינון ששימשו במחקרים הגדולים בשלב III.

5)     יש לבדוק אינטראקציות בין תרופתיות בכל חולה המתחיל טיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים. יש לבחון תרופות חליפיות במקרה של אינטראקציות רלבנטיות.

6)     יש להעריך את התפקוד הכלייתי על-בסיס ריכוז קריאטינין ופינוי קריאטינין במרווחים קבועים ומוגדרים מראש. כלל אצבע אפשרי: מרווח חודשים מינימאלי בין בדיקות נקבע על-פי חלוקת פינוי קריאטינין בעשר.

7)     אין צורך בהערכה שגרתית של רמות נוגדי-קרישה פומיים חדשים בדם. ניתן לשקול מדידת רמות התרופות בדם במקרים נדירים, דוגמת מצבי חירום (דימום חמור, ניתוח דחוף ואירוע מוחי), או בחולים מורכבים. הדבר יבוצע רק תחת הנחיית מומחה קרישה והבנה כי אין נתונים מוצקים אודות גישה זו.

8)     בחולים עם מחלת עורקים כלילית ופרפור פרוזדורים, השימוש במשלב נוגדי-קרישה פומיים חדשים עם טיפול נוגד-טסיות הינו אפשרי ומועדף על-פני אנטגוניסטים לוויטמין K. משך הטיפול המשולש יהיה קצר ככל הניתן, בתלות בסיכון לאירוע מוחי, תרומבוזיס ודימום. ברירת המחדל היא טיפול משולש בן שבוע לאחר הכנסת תומכן אלקטיבית ובן שלושה חודשים לאחר הכנסת תומכן במהלך תסמונת כלילית חדה.

9)     בחולים נבחרים עם אירוע מוחי חד,ישנה העדפה לתרומבקטומי אנדווסקולארי במידה וישנה התוויה לכך והדבר אפשרי. תרומבוליזה אפשרית רק כאשר אין השפעה של נוגדי הקרישה (למשל, לפחות 48 שעות מאז נטילת תרופה אחרונה), עם הוכחה בבדיקת תפקודי קרישה ספציפית, או מתן טיפול הסותר את ההשפעה של נוגדי הקרישה (Idarucizumab במקרה של Dabigatran).

10)  אין לספק תת-טיפול בחולים תשושים וקשישים. אירוע מוחי הינו סיבוך חמור בחולים אלו, המוביל לעיתים רקובות למוגבלות וחוסר יכולת לשוב לחיים רגילים. לנוגדי-קרישה פומיים חדשים פרופיל בטיחות ויעילות עקבי בחולים אלו בסיכון גבוה.

Eur Heart J. 2018;39(16):1322

לידיעה במדסקייפ