המושג “ניהול מחלות” הופך להיות יותר ויותר פופולארי בשנים האחרונות. הגישה לפיה מחלות צריך ל”נהל” במקום לתת להם להתנהל בעצמן נהיית מקובלת ובחלק מהמקרים לא רק בתיאוריה אלא גם במציאות.

לרוב, הפרשנות למושג זה מצד אנשי הרפואה תהיה שהטיפול במחלה יהיה אינטנסיבי יותר, מבוסס על קבוצה מולטידיספלינארית (רופאים ממס’ התמחויות, אחות, תזונאי, פיזיותרפיסט וכד’) אשר אינה מחכה באופן פסיבי שהמטופל יגיע למרפאה/בית החולים עקב תלונות או החמרה במצבו, אלא דואגת למעקב ובקרה יזומים המשלבים ביקורים, שיחות טלפוניות ולאחרונה אף שימוש באינטרנט.

ואכן, כאשר חושבים על מחלות מורכבות כמו סוכרת, מחלות לב, אסתמה, לחץ דם, כולטסרול, סינדרום מטבולי (שעדיין לא מוגדר אגב כמחלה עם קוד ספציפי בישראל) ועוד , התפיסה הטיפולית הזו נראית הגיונית וחשובה.

מחקרים שונים שבחנו גישות אגרסיביות ודינמיות יותר בניהול מחלות שונות מצאו שהן יעילות ומשיגות תוצאות קליניות עדיפות.

גם בארץ התנהלו מס’ פרוייקטים גדולים במסגרת קופות החולים בתחום האסטמה והסוכרת, ומחלות נוספות, שע”פ הידוע הניבו תוצאות קליניות משופרות , אך פחות היה ברור מידת היעילות הכלכלית של גישות אלה. שכן, יש לציין כמובן שלניהול מחלה בגישה כזו יש משמעות כלכלית וארגונית: בסה”כ המערכת משקיעה יותר משאבים. האם השקעה זו עשוייה לחסוך בהוצאות בטיפול הנגרמות מהחמרת המחלה והאם התוצאה היא cost effective ? על זה יש פחות מידע בדר”כ.

מה אם כן חסר כיום במודל “ניהול המחלות” שקיים בצורה כזו או אחרת בקופות החולים השונות ? להערכת כותב שורות אלה, חסר דווקא המימד הכלכלי-ניהולי-ארגוני.

למה הכוונה ? אם נשאל היום את הקופות את השאלות הבאות, ספק רב אם ניתן יהיה לקבל תשובות ברורות:

– כמה עולה מחלת הסוכרת (למשל) לקופה ? הכוונה היא לעלות הכוללת של הטיפול בחולי הסוכרת (תרופות, טיפול בסיבוכים הנגרמים במהלך המחלה, בדיקות מעקב וכד’).

– האם העלות , על מרכיביה השונים עולה משנה לשנה ? מהי העלות הממוצעת לנפש ? האם היא במגמת ירידה או עלייה ?

– האם יחס עלות/תועלת (למשל – העלות הממוצעת לחולה המשיג את יעדי הטיפול המוסכמים מבחינת רמות סוכר, A1c , לחץ דם, שומנים וכד’) הוא יחס “טוב” ?(בהשוואה למקומות אחרים בעולם, או בהשוואה לתוצאות שנים קודמות).

– האם תוחלת החיים של חולי הסוכרת עולה עם השנים ? איך היא בהשוואה לתוחלת חיים של סוכרתיים בארצות אחרות ? והאם יחס עלות המחלה לתוחלת החיים הממוצעת סביר או משתפר ?

לכאורה, אפשר לטעון שאלו שאלות תאורטיות שיכולות להיות מעניינות במסגרת מחקר אקדמי אך אין להן כל חשיבות פרקטית באשר למדיניות הטיפול היום יומית. האמנם ? אנו בדעה שכאשר היעדים לפיה ימדדו בעלי התפקידים, והקופות עצמן יהיו נגזרות של שאלות מהסוג שהועלו כאן, השיטות והגישות הטיפוליות עשויות להשתנות בהתאם.

אולי היינו צריכים לפתוח דווקא באספקט הארגוני, עוד לפני הכלכלי. האם יש מישהו כיום, באחת הקופות שהוא בתפקיד של “מנהל מחלה X ” ? וכשאנו אומרים מנהל מחלה, איננו מתכוונים ליועץ הראשי של ההנהלה בתחום, אלא למנהל של ממש. מנהל שיש לו תקציב, יעדים, יכולת קבלת החלטות והורדת הנחיות לשטח. משהו דומה אולי למנהל מוצר או תחום בתעשייה. כיום המבנה הארגוני של הקופות הוא מבנה פונקציונלי שבעבר היה קיים גם בתעשייה: מנהל ייצור, מנהל מכירות, מנהל פיתוח, מנהל כח אדם ובאנלוגיה: מנהל רפואה בקהילה, בתי חולים, רכש ולוגיסטיקה, כח אדם , כספים וכד’.

מה שאין זה את אותם מנהלי “רוחב” שיכולים לנהל מחלה ולראות את התמונה המלאה של המחלה, ולקבל את ההחלטות בהתאם.

הדבר בא לידי ביטוי בעיקר כאשר בוחנים טכנולוגיות/תרופות חדשות. במבנה הנוכחי הקיים עלול להיות מצב שגם כאשר יש תרופה/טכנולוגיה אשר יש לה פוטנציאל להשיג תוצאות רפואיות וכלכליות עדיפות (היינו , במקרים מסויימים להפחית את עלות הטיפול במחלה כולה, וגם לשפר את איכות ותוצאות הטיפול), מנהל הרכש עלול להיות בקונפליקט עם המנהל הרפואי שכן הטכנולוגיה החדשה תגרום לחריגה בתקציב שלו, והעובדה שייתכן וייחסכו למשל ימי אישפוז או ניתוחים כבר פחות נוגעת לאגף שלו. יתרה מכך, לעיתים ייתכנו אף קונפליקטים של ממש על רקע זה. (למשל, מנהל בית החולים ש”רוצה” תפוסה מקסימלית של מיטות וגביית ימי אישפוז מול מנהל מחוז שמעוניין במינימום עלות אישפוז ועוד..) .

אם אין את “מנהל המחלה” אשר רואה את התמונה המלאה, ואשר מסוגל לקבל החלטות ניהוליות מחייבות – הזדמנויות לשיפור מצבה הכלכלי והרפואי של המחלה עלולות להתפספס.

ולא תמיד מדובר דווקא בטכנולוגיות מתקדמות ויקרות. לעיתים אולי פעילות של סדנאות הדרכה ותמיכה, ייעוץ אישי וקבוצתי עשויה להיות אפקטיבית מבחינה רפואית ויעילה מבחינה כלכלית. גם כאן, כדי לקבל החלטה , לגייס תקציב וגם לבדוק יעילות בדיעבד יש צורך במערכת ניהולית מתאימה.

מה המסר אם כן ?

כדי להפוך את המושג הערטילאי משהו כיום של “ניהול מחלה” לכלי ממשי יש לשקול:

– הגדרת צוות ניהולי למחלות המרכזיות שלו סמכויות לקביעת מדיניות

– הגדרת תקציב ניהול המחלה, ויעדים להשגה

– יכולת בקרה ומדידה של השגת היעדים

יהיו ודאי שיאמרו שמדובר בעלויות גבוהות (הקמת צוות ניהולי, מערכת מידע המסוגלת לתמוך בניהול מחלות), סירבול המבנה הארגוני וכד’.

אין ספק שמעבר למבנה ארגוני וכלכלי של ניהול מחלות עשוי להיות כרוך בתוספת משאבים ומאמץ. אפשר לעשות זאת בתהליך הדרגתי. להתחיל ממחלה אחת כפיילוט, למדוד את האפקטיביות והתוצאות, והעלויות, ובהתאם להתקדם.

בכל מקרה, מכיוון שאנו בפתחה של שנה חדשה, זה זמן טוב לשקול זאת לעומק…