מובאים כאן תקצירים של שני מחקרים העוסקים בנושא פרפור עליות בחולים העוברים ניתוח מסתם. נבחנת הנחיצות והיעילות בביצוע פרוצדורה ניתוחית לטיפול בפרפור עליות.
המאמר הראשון מייצג את הזרם ה”עכשווי”, אשר מצדד בביצוע פרוצדורת אבלציה בחולים עם פרפור עליות.
המאמר שהינו רטרוספקטיבי,רב מרכזי, בודק באופן רטרוספקטיבי במספר חולים מצומצם (163 מול 200) את השפעת פרוצדורת Maze ומסכם ש הוספת פרוצדורה ע”ש Maze לתיקון המסתם משפרת את ההישרדות, משפרת את התפקוד לבבי ומקטינה שכיחות שבץ מוחי.
המחקר הכליל רק חולים אשר עברו תיקון של המסתם המיטרלי והוציא חולים שעברו החלפת מסתם. יש לשים לב למספר מגבלות של המחקר. זמן המעקב היה 4.3 שנים בלבד.
הבחירה לביצוע פרוצדורת Maze היתה בידי המנתח ולא רנדומלית. המחברים מציינים שבחולים עם תיקון מורכב של המסתם או בנוכחות אי”ס לב קשה או בחולים עם זמן ארוך טרם הניתוח של פרפור עליות לא בוצע הפרוצדורה. כך שמתקבל שהקבוצות לא היו מאוזנות.
באנליזה רב-משתנים (Cox hazard model), שנועדה לנתח קבוצות שאינן מאוזנות, לא נמצא הבדל בתמותה קרדיאלית בין הקבוצה שעברה Maze לזו ללא Maze. מאידך, עקומות מעקב הדגימו הישרדות גבוהה יותר, באופן מובהק, בחולים שעברו פרוצדורת Maze. כמו כן הודגם שיעור שבץ מוחי נמוך יותר בחולים שעברו Maze.
המאמר מצטרף לדיווחים קודמים אודות יתרון ביצוע אבלציה במצב של פרפור עליות. לאחרונה פורסם שבהשוואת אבלציה בצינתור מול טיפול תרופתי הודגמה בקבוצת האבלציה פחות הישנות פרפור עליות, פחות אשפוזים חוזרים ושיפור באיכות החיים בהשוואה לטיפול תרופתי (Wazni, JAMA. 2005 Jun). כאשר דנים בחולים שעברו ניתוחי מסתם והסובלים מפרפור עליות, יש לזכור שהתחלואה והתמותה המאוחרת היו בשיעור גבוה יותר בחולים שעברו ניתוח מסתם מיטרלי והסובלים מפרפור עליות מאשר בחולים עם קצב סינוס (Obadia, JTCVS 1997). זאת ועוד, שיעור הארועים התרומבואמבולים גבוה יותר בחולים בפרפור עליות.
עובדות אלו מספקות את הרציונל בניתוח אבלציה אך לא בהכרח מעידה שהפיכה לקצב סינוס מבטלת סיכון זה. אמנם פורסמו עבודות המשוות טכניקות שונות של מקורות אנרגיה לאבלציה וכן השוואת אבלציה לניתוח Maze המקורי של “חיתוך ותפירת” העליות, אך לא קיימות עבודות רנדומליות פרוספקטיביות המשוות את תוצאות הניתוח לטיפול תרופתי בתקופת מעקב ארוכת טווח.
המחקר של Chaput אשר תקצירו מפורט למעלה מעלה ספקות באשר לנחיצות פרוצדורת אבלציה. המאמר מייצג את הגישה השמרנית אשר נראה שאינה הגישה המקובלת במרכזים אקדמיים מובילים. החוקרים בדקו נתוני קבוצה גדולה של חולים אשר עברו ניתוח מסתם במרכז רפואי אחד וטוענים שמעבר ספונטני לקצב סינוס לא משפר הישרדות ולא מפחית שכיחות של שבץ מוחי לאחר ניתוח מסתם. יש לזכור שהמחקר לא עוסק בחולים שעברו אבלציה כירורגית אלא מתמקד בתוצאות הניתוחיות בחולים עם מקצבים השונים.
רוב החולים הנבדקים עברו ניתוחי מסתם אורטלי ורק 4% מהם עברו ניתוחי תיקון המסתם המיטרלי. המחברים מדגישים את חשיבות שמירה על קצב התגובה החדרית ואיזון נוגדי קרישה בחולים עם פרפור עליות והם מסתמכים בגישתם על מאמר ה- AFFIRM אשר מצא שטיפול בחולים עם פרפור עליות באמצעות שליטה על מיקצב (rhythm control ) לא מעניק יתרון בהישרדות ע”פ שליטה על קצב הלב (rate control) (Wyse, NEJM 2002).
בבתי החולים הציבוריים בישראל, פרוצדורת האבלציה אשר מבוצעת במהלך ניתוח לב פתוח אינה נכללת כפרוצדורה נפרדת (DRG) לצרכי תגמול מהמבטח. הדבר גורם לכך שגם שיקולי עלות נלקחים בחשבון לגבי ביצוע פרוצדורה זו.
פרוצדורות אבלציה הולכות ונעשות שכיחות במרכזים רפואיים רבים, בעיקר במקומות בהם מתבצעים ניתוחים רבים של תיקוני מסתמים. גם ללא עדות המושתת על מחקר רנדומלי פרוספקטיבי באשר להקטנת תחלואה ותמותה, האבלציה לטיפול בפרפור עליות מהווה כיום סטנדרט טיפולי.
קיים דיון בספרות באשר לתת קבוצות החולים אשר בהם הצלחת הניתוח הינה גבוהה יותר. בוויכוח עדיין סוג האבלציה המומלץ (קריו/ גלי רדיו/ גלי מיקרו/ חיתוך ותפירה). גם שאלות נחיצות ביצוע האבלציה בעליה שמאלית בלבד או בשתי העליות וסוגיית היתרון בביצוע האבלציה בשיטה חד קוטבית (uni-polar) או דו קוטבית נותרו ללא מענה ברור אך אין ספק שניתוחי טיפול בפרפור עליות מהווים נושא מתפתח בניתוחי לב.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!