מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מהווה גורם מרכזי לתחלואה ולתמותה, על אף ניסיונות מתמשכים למתן מענה רפואי יעיל למחלה. מלבד הפסקת עישון, לא נמצא טיפול היעיל בהאטת ההתקדמות של המחלה. מאמר זה דן בהרחבה בגישות שאינן תרופתיות, שמטרתן לשפר את  רמת התפקוד ואת איכות החיים של חולי COPD.

מחלת ה- COPD מאופיינת בהגבלה בזרימת האוויר. שיטות ישנות יותר להערכת חומרת המחלה התבססו על ערכי ה- FEV1 (forced expiratory volume in 1 s), ועל היחס בין FEV1 ל- FVC (forced vital capacity). כיום נעשה שימוש בשיטות דירוג המכירות בעובדה שמדובר במחלה הטרוגני ורב מערכתית. הערכה של BMI, מידת ההפרעה לזרימת האוויר, מידת קוצר הנשימה והיכולת לבצע מאמצים, מאפשרת הערכה טובה יותר של מצב החולים, והפרוגנוזה שלהם.

לחולים עם מחלת COPD קשה איכות חיים ירודה מאד, והם סובלים מפגיעה בתפקוד הרגשי, החברתי והגופני. שכיח למצוא בחולים בעיות פסיכולוגיות דוגמת דיכאון וחרדה, המשפיעות על מצב מחלתם של החולים, ומחייבות טיפול של מומחה בבריאות הנפש. החולים מייחסים חשיבות רבה לקבלת מידע מקיף מהרופא המטפל בהם. כיוון שלחולים רבים חשובה יותר התוצאה התפקודית והקוגניטיבית של הטיפול, מאשר השפעתו על אורך חייהם, המטפל חייב לברר מהן העדפותיו של החולה לפני שהוא בוחר בדרך הטיפול המתאימה.

שימוש מושכל בתרופות יכול להביא לשיפור בתסמינים בחולי COPD קשים. אגוניסטים ארוכי השפעה ל- ß2 הניתנים בשאיפה, יכולים להביא להקלה בתסמינים ולשיפור תפקודי. לתרופות אנטי-כולינרגיות ארוכות השפעה יעילות שווה או עדיפה. שתי הקבוצות הללו גם מפחיתות את ההיארעות של אקססרבציות. הוספה של תיאופילין לטיפול יכולה להביא לשיפור נוסף בתפקוד, אולם קיימת מחלוקת בדבר הכדאיות שלה. בחולים עם מחלה חמורה יותר, סטרואידים בשאיפה יכולים להביא לשיפור התפקוד הריאתי, ואלו פועלים באופן סינרגיסטי עם אגוניסטים ל- ß2.

אקססרבציות חריפות יכולות להוות אירועים מסכני חיים, ולהוביל לאי ספיקה נשימתית. אלו מוגדרות כהחמרה בתסמינים, המחייבת שינוי בטיפול הרגיל. גורמים שכיחים כוללים זיהומים וירליים וחידקיים, ומזהמי אוויר. זיהומים על רקע Pseudomonas aeruginosa וחיידקים גרם שליליים אחרים נקשרו בהחמרה נשימתית קשה יותר. נמצא כי ישנה תחלופה בזני Haemophilus influenzae המיישבים את הריאה, ויתכן כי שינויים אלו הם הגורמים להחמרות. מחקרים הראו כי לטיפול אנטיביוטי יעילות רבה יותר בחולים עם אקססרבציות קשות.

ניתן להיעזר במדידות של זרימות האוויר בכדי להעריך את החומרה של אקססרבציות חריפות. נמצא כי ערכי זרימה נמוכים, ודיספניאה קשה, קשורים בזמן התאוששות ממושך יותר. היפוקסיה נובעת בעיקר מחוסר התאמה בין אוורור לזילוח, מעבודה מוגברת של שרירי הנשימה, ומחוסר יכולת להגביר את תפוקת הלב. מדידת גזים בדם העורקי חשובה להערכת חומרת המחלה, כאשר היפוקסיה או היפרקרביה, בשילוב עם חמצת נשימתית, מצביעים על אי ספיקה נשימתית ומהווים אינדיקציה לאשפוז.  

הטיפול באקססרבציות כולל מרחיבי סימפונות, ואנטיביוטיקה בחלק מהחולים. סטרואידים במתן פומי או בשאיפה מזרזים את קצב השיפור בתפקוד הריאתי. מתן של חמצן מסייע לתיקון ההיפוקסמיה, אך יכול להביא להחמרה של היפרקפניאה. בחולים עם חמצת נשימתית ניתן להיעזר בהנשמה בלתי חודרנית בלחץ חיובי. כ- 10% מהחולים המאושפזים על רקע אקססרבציה ימותו בזמן האשפוז. מבין החולים שישוחררו, מחצית ימותו תוך שנתיים. מצב גופני ירוד, גיל מבוגר, ויכולת תפקודית נמוכה, מעלים את הסיכון למוות.

אי ספיקה נשימתית יכולה להוות סיבוך של המחלה הכרונית, או של אקססרבציה חריפה. גישה מקובלת לטיפול באי ספיקה נשימתית חריפה כוללת שלושה שלבים; בשלב הראשון ניתן טיפול תרופתי וחמצן בניסיון לשמור על חמצון מספק. בשלב השני נעשה שימוש בהנשמה בלתי חודרנית בלחץ חיובי, דרך מסיכה פומית או אפית. הוכח כי הנשמה בלחץ חיובי מפחיתה את שיעור התמותה ואת הצורך בהנשמה תוך קנית, וזו מומלצת כבר כאשר החולה מפתח חמצת נשימתית קלה והיפרקפניאה. השלב האחרון כולל החדרת טובוס תוך קני והנשמה מלאכותית, עם אשפוז החולים המתאימים ביחידה לטיפול נמרץ.

הטיפול באי ספיקה נשימתית כרונית מבוסס על מתן ממושך של חמצן. הוכח כי טיפול בחמצן, מעל ל- 15 שעות ביום, משפר את ההישרדות של חולי COPD עם היפוקסמיה. הטיפול ניתן בצורה אמבולטורית, עם התאמה כמותית בזמן מנוחה, מאמץ ושינה. חולים הסובלים מקוצר נשימה בזמן מאמץ יפיקו תועלת מטיפול אמבולטורי קצר משך בחמצן.

הפחתה במסת השריר קיימת בכ- 20% מהחולים ב- COPD. הפחתה זו נובעת מהפרת המאזן האנרגטי, על רקע מצב דלקתי סיסטמי, ואפופטוזיס של סיבי שריר. משקל נמוך ומצב תזונתי ירוד קשורים בתמותה מוגברת, יכולת פחותה לבצע מאמץ, וצורך רב יותר בהנשמה בזמן אקססרבציות. יש להמליץ לחולים לצרוך דיאטה עתירה בקלוריות, חלבונים ופחמימות.

לעיתים קרובות הטיפול נכשל עקב היענות ירודה של החולה, או תגובה חיובית מהסביבה בעקבות ירידה במשקל. שילוב של פעילות גופנית, במטרה ליצור גירוי אנבולי, מסייע לעלייה במשקל ולחיזוק של שרירי הנשימה.

שיקום ריאתי, הכולל מאמץ הוליסטי להביא את החולים לדרגה תפקודית מירבית, מהווה גישה חדשה יחסית ברפואת ריאות. צוות רב תחומי של מומחים מספק שירות רציף לחולים לבני משפחתם, במטרה לשפר את המצב הרפואי, הנפשי, והחברתי של החולים. חולים המתאימים לתוכנית שיקום כוללים את אלו הסובלים מתסמינים קבועים, מיכולת פחותה לבצע מאמצים, ומהגבלה בפעילות היום-יומית, על אף טיפול תרופתי אופטימלי. הוכח כי שיקום ריאתי מביא לשיפור בתסמינים בזמן מאמץ, ביכולת לבצע מאמץ, בחוזק שרירי הנשימה, ובאיכות החיים.

ניתוח להפחתת נפח הריאה, המבוצע במגוון טכניקות ניתוחיות, יכול להיות יעיל בחולי אמפיזמה, וכרוך בשיעורי תמותה סבירים. הניתוח מתאים לחולים עם היפר-אינפלציה משמעותית, הרס הממוקד באונות העליונות, ו- FEV1 גדול מ- 20%. מחקרים מצאו כי חולים שעברו את הניתוח השיגו שיפור באיכות החיים וביכולת לבצע מאמצים, אך התמותה נותרה דומה. בחולים עם FEV1 ירוד או מחלה הומוגנית, הניתוח היה כרוך בתמותה מוגברת.

אמפיזמה הינה כיום האינדיקציה השכיחה להשתלה של ריאה יחידה. חולים עם מחלה דיפוזית, FEV1 ירוד, היפרקפניאה או יתר לחץ דם ריאתי, הינם מועמדים להשתלה. השתלת ריאה יכולה להביא לשיפור תפקודי ניכר, אולם המחסור בתורמים הביא ליצירת תורי המתנה ארוכים. על החולים להיות מודעים לסיכונים המיידיים הכרוכים בהשתלה.

למרבה הצער, שימוש בקריטריונים נוקשים לבחירת חולים מתאימים לניתוח פוסל את הרוב הגדול של חולי האמפיזמה ממועמדות להשתלה.

התדמית הקשורה במחלת COPD מביאה לתחושת יאוש וחוסר אמון בתועלת של הטיפול הרפואי, הן בקרב חולים והן בקרב רופאים. ראיות שהצטברו מצביעות על כך שהתערבויות שאינן תרופתיות יכולות להביא לשיפור בתפקוד ובאיכות החיים של החולים. המטפלים צריכים להיות ערים לכך ש- COPD הינה מחלה סיסטמית בעלת אופי הטרוגני, המחייבת גישה טיפולית רב-מימדית, מתן תמיכה נפשית, ותקשורת טובה עם החולה ובני משפחתו.

Management of severe COPD, E F M Wouters, Lancet 2004; 364: 883-95