מהדורות מרץ של ה JBJS האמריקאי והבריטי עסקו בנושא מוכר היטב לאורטופדים במחלקות האורטופדיות: מהי השפעת הדחייה בניתוח לקיבוע שבר צוואר ירך בקשישים מבחינת סיכון התמותה. במהדורה הבריטית נכתב המאמר על סמך סקירת מקרים בקנדה. באונטריו קנדה אחוז התמותה במהלך אשפוז של הלוקים בשבר צוואר ירך מוערך ב 6.9% (גברים 10.3%!, נשים 5.8%). אחוז התמותה לאחר שברים כאלו גבוה בשנה הראשונה ומשתווה לזה שבאוכלוסיה המתאימה לאחר שנתיים. הסיבה אגב לעלייה באחוז התמותה אינה ברורה.

המחברים בחרו להתמקד בשאלה האם דחיית ביצוע הניתוח מסיבות שונות, החל בייצוב מצבו של החולה וכלה בזמינות חדר הניתוח, משפיעה על אחוזי התמותה. מובן מאליו כי דחיית הניתוח כרוכה בימי נוספים של ריתוק למיטה ולעיתים צום הפוגע במצב התזונתי של הקשיש. כמו כן נבדק האם לסוג בית החולים (אוניברסיטאי, עירוני, כפרי) השפעה על אחוזי התמותה.

המחברים כללו במחקר חולים בגיל 50 ומעלה שלקו בשבר צוואר ירך ואושפזו באונטריו בין השנים 1993-2000. חולים שנותחו באיחור של יותר משבוע ממועד התרחשות השבר לא נכללו במחקר, בהנחה כי דחייה ארוכה כזו מתרחשת בחולה המצב בריאותי לקוי מאד.

המחקר כלל 57 אלף ו 315 חולים, מהם 75% נשים. הגיל הממוצע של הגברים היה 77.7 ושל הנשים 81.4 שנים. אחוזי התמותה במהלך האשפוז עמדו על 7% (10% גברים, 6% נשים) ובתום 12 חודשים 24% (31% בגברים ו 24 בנשים). מספרם הרב של הנבדקים אפשר מבחנים סטטיסטיים רבים, התחשבות בגורמים מתערבים שונים כמו גיל, מין, מצב בריאותי, מספר ימי המתנה לניתוח, סוג בית החולים ובידוד משתנים ספציפיים תוך שמירה על משמעות סטטיסטית של התוצאות.  

תוצאת המחקר הייתה חד משמעית ומובהקת: איחור בביצוע הניתוח מעלה את הסיכון לתמותה. הסיכון עולה הן במהלך האשפוז והן לאחר 3, 6 ו 12 חודשים. בנוסף נמצא שככל שהאיחור בביצוע הניתוח עולה, כך עולים אחוזי התמותה וזאת כמובן לאחר התאמת גורמים מתערבים נוספים כמו מחלות רקע וכיו”ב.

מעניין לציין כי במנותחים תחת גיל 70 ללא מחלות רקע האיחור בביצוע הניתוח העלה משמעותית את הסיכון לתמותה.

הממצא החשוב במחקר הוא שהיתרון בביצוע ניתוח מוקדם לקיבוע שבר צוואר ירך, גדול יותר בחולה צעיר במצב בריאותי כללי טוב יחסית, לעומת חולה מבוגר עם מחלות נוספות. יש לעיתים הצדקה בדחיית מועד הניתוח לצורך ייצוב מצבו הכללי של מטופל עם שבר צוואר ירך, שסובל ממחלות רקע קשות, אך אין הצדקה רפואית לדחיית הניתוח במטופלים שמצבם הבריאותי יציב.

Weller I, Wai EK, Jaglal S, Kreder HJ. The effect of hospital type and surgical delay on mortality after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg 2005;87-B;361-366 

לעומת המחקר שנסקר לעיל, פורסמה באותו החודש במהדורה האמריקאית של ה- JBJS עבודה פרוספקטיבית שבוצעה בבית חולים אוניברסיטאי בנוטינגהם שבבריטניה ובדקה את אותה השאלה: האם איחור בתזמון הניתוח משפיעה של תמותה ותחלואה אחר ניתוחית ?

המחקר התבסס על איסוף פרוספקטיבי של נתונים לגבי החולים עם שברי צוואר ירך שנותחו באותו בית חולים. הנתונים כללו פרטים אישיים כמו גיל, ומין, מחלות רקע, תזמון הניתוח, סוג ההרדמה והניתוח, סיבוכים ומשך האשפוז.

המחברים ציינו שלצורך ניתוחי טראומה עמדו לרשותם 100 שעות ניתוחים בשבוע, אך הדרישה הייתה בד”כ גבוהה יותר. הקביעה לגבי מועד הניתוח של נפגע טראומה התבצעה על פי שיקולים רפואיים ומשך ההמתנה לניתוח.

במחקר שהשתרע על פני 4 שנים נבדקו 2660 מנותחים. 81% מהחולים נמצאו מתאימים לניתוח מוקדם אך רק ל 46% מהם בוצע ניתוח ביום הקבלה או למחרת (הקבוצה המוקדמת). ניתוחיהם של שאר החולים (1166) נדחו בד”כ בשל אי זמינות חדר הניתוח. זמן הדחייה הממוצע עמד על 5 ימים (1-10).

אחוזי התמותה בקרב כל המנותחים בחודש הראשון לאחר הניתוח היו 9%, ב 3 חודשים ראשונים 19%, ובתום שנה 30%. אחוזי התמותה בקרב מי שנמצאו מתאימים לניתוח מוקדם היו 8% לאחר חודש.

לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה לאחר 3 חודשים ולאחר שנה בין מי שנמצאו כשירים לעבור ניתוח ללא הכנה מיוחדת ונותחו מוקדם או תוך 4 ימים. בנוסף לא נמצאו הבדלים בסיבוכים אחר ניתוחיים בין קבוצות אלו. אבל בבדיקת התמותה לאחר 3 חודשים ולאחר שנה נמצא הבדל משמעותי בין מי שנותחו ב 4 ימים הראשונים לאחר השבר לבין מי שניתוחם נדחה ביותר מ 4 ימים. (יש להדגיש עם זאת כי רק 28 חולים שנמצאו כשירים לעבור ניתוח מוקדם נדחו יותר מ 4 ימים מסיבות לוגיסטיות, ומספר קטן זה מחליש את הכוח הסטטיסטי של הממצא).

בבדיקת התמותה בקרב החולים עם מחלות רקע לא נמצאה השפעה של מועד הניתוח על אחוזי התמותה לאחר חודש, 3 חודשים ושנה. מסקנות המחברים היו כי מומלץ לבצע את הניתוח בחולים הלוקים בשבר צוואר הירך ואשר נמצאו כשירים לעבור ניתוח מוקדם תוך 4 ימים מהשבר.

Moran CG, Wenn RT, Sikand M, Taylor DM. Early mortality after hip fracturte: Is delay before surgery important? J Bone Joint Surg Am. 2005; 87:483-489

מה ההבדל המתודולוגי בין שני המחקרים? המחקר מנוטינגהם התבסס על הערכת נתונים הנאספים פרוספקטיבית ובוצע בבית חולים אחד כלומר אותן שיטות ניתוחיות אותו חדר ניתוח ואותו טיפול לפני הניתוח ולאחריו.

המחקר מאונטריו בדק נתונים מלשכת הבריאות הקנדית הנאספים מבתי החולים השונים וכלל את כל בתי החולים במחוז זה.

מספר הנבדקים הוא המרשים בשני המחקרים: עשרות אלפים באונטריו במשך 7 שנים, ומעל אלפיים בנוטינגהאם משך 4 שנים. מספרים אלו מאפשרים ניתוחים סטטיסטיים מורכבים ומסקנות מבוססות יחסית.

משני המחקרים עולה, כי דחייה מטעמים לוגיסטיים בביצוע ניתוח לטיפול בשבר צוואר ירך לחולה שנמצא כשיר להינתח, עלולה להעלות את אחוזי התמותה במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח. אמנם במחקר מנוטינגהם לא נמצא הבדל בדחייה של עד 4 ימים אך מספר החולים שנדחו היה קטן.

לסיכום יש לבצע את מירב המאמצים לנתח מבוגרים הסובלים משבר צוואר ירך וכשירים לעבור ניתוח בימים הראשונים לאחר השבר.