במחקר קליני השוואתי שנערך על ידי רשת המחקר הקליני של רטינופטיה סכרתית (DRCR.net), המשתתפים עם בצקת מקולרית מרכזית קיבלו באופן אקראי טיפול בהזרקת רניביזומב לזגוגית יחד עם טיפול לייזר מיידי או דחוי כעבור 24 שבועות, הזרקה לזגוגית של טריאמצינולון יחד עם טיפול לייזר מיידי, או הזרקת דמי עם טיפול לייזר מיידי. ההיגיון מאחורי טיפול הלייזר המיידי היה כדי לקבוע אם הוספת ההשפעה של טיפול אנטי  VEGF  כאשר מבצעים טיפול מקומי בלייזר גורם לתוצאה טובה יותר מבחינת חדות הראייה בהשוואה לטיפול בלייזר בלבד. בנוסף לכך ההנחה הייתה שצירוף טיפול אנטי    VEGF   לטיפול מיידי בלייזר יביא ליתרונות נוספים. אלה כוללים הפחתה מיידית של הבצקת הנגרמת מהטיפול בחומר אנטי   VEGF  , אשר עשוי לגרום להטבה מוקדמת יותר בחדות הראייה ושיפוי אנטומי ופונקציונאלי מוקדמים יותר מאשר מספר חודשים כפי שקורה ללא צירוף הטיפולים. בנוסף לכך, הניחו שהשפעות הטיפול בלייזר ימשכו זמן ארוך יותר מאשר של טיפול באנטי  VEGF   בלבד, כך שאפשר יהיה להפחית את מספר ההזרקות שיידרשו לשמור על השפעת הטיפול למניעת בצקת מקולרית. אולם, אם טיפול משולב בהזרקת רניביזומב יחד עם טיפול לייזר מיידי נמצא כעדיף על טיפול בלייזר בלבד, התוצאות העדיפות עשויות לנבוע רק מהשפעה האנטי   VEGF   או מהצירוף של טיפול אנטי  VEGF   וטיפול לייזר. כדי לנסות לקבוע אם טיפול אנטי  VEGF   לבדו עשוי להיות עדיף על טיפול בלייזר בלבד, הפרוטוקול כלל קבוצת משתתפים שבאופן אקראי קבלו טיפול ברניביזומב כאשר הטיפול הפוקלי/גריד בלייזר נדחה בלפחות 14 שבועות וניתן כעבור 24 שבועות או מאוחר יותר רק אם עדיין לא היה שיפור בבצקת המקולרית הסוכרתית, למרות הזרקות של רניביזומב כל 4 שבועות. הדחייה הייתה לפחות 24 שבועות כך שבעין ללא ספיגה של הבצקת המקולרית הסוכרתית בעקבות טיפול אנטי  VEGF   עד לנקודת זמן זו או זמן מה אחריה, ניתן לטפל בלייזר, הידוע כיעיל יותר מהחלופה של מעקב בלבד.

המחקר הראה שהזרקות לזגוגית של רניביזומב עם טיפול לייזר מיידי או דחוי היה יעיל יותר במשך לפחות שנתיים בהשוואה לטיפול מיידי בלייזר בלבד, למרות שטיפול זה הסתבך לעיתים באנדופתלמיטיס. בהסתמך על תוצאות אלה, הורחב הניסוי למשתתפים שהסכימו לכך, למעקב של חמש שנים במקום שלוש שנים. רק בעיניים אשר בתחילה היו משויכות לקבוצה שטופלה ב- רניביזומב יחד עם טיפול מיידי בלייזר נמשך הטיפול המקורי. לחולים בהם הוחל טיפול דמי יחד עם טיפול לייזר מיידי, או טיפול טריאמצינולון יחד עם טיפול מיידי בלייזר, ניתנה האפשרות לקבל הזרקות רניביזומב לזגוגית.

הדיווח הנוכחי משווה את חדות הראייה ואת התוצאות האנטומיות לפי בדיקת  OCT  במהלך שלוש שנים בעיניים שטופלו בתחילה באופן אקראי באחת משלוש האפשרויות של טיפול ברניביזומב, כדי להבין את המהלך ארוך הטווח של בצקת מקולרית סוכרתית שטופלה ברניביזומב יחד עם טיפול לייזר מיידי או דחוי.

החוקרים של מחקר זה היו ממספר מרכזים בארה”ב ממרילנד, פלורידה, מסצ’וסטס ואינדיאנה. במחקר השתתפו 361 חולים עם חדות ראייה 20/32  עד  20/320  בגלל רטינופתיה סוכרתית מקולרית הכוללת את הפובאה. התוצא העיקרי היה חדות הראיה המתוקנת הטובה ביותר והבטיחות בבדיקה שבוצעה שלוש שנים לאחר הניתוח. נמצא שהשינוי הממוצא של חדות הראיה במהלך המעקב שנמשך 3 שנים היה ב- 2.9 אותיות טוב יותר (9.7 אותיות בהשוואה ל- 6.9 אותיות) בקבוצה עם טיפול הלייזר המאוחר בהשוואה לקבוצה עם טיפול הלייזר המיידי. במהלך עד 3 שנים, המספר המדיאני של הזרקות היה 12 בקבוצה שטופלה באופן מיידי בלייזר ו- 15 בקבוצה שקיבלה טיפול לייזר דחוי (ההבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית:   P  קטן או שווה ל- 0.007). מהשנה השנייה ועד השנה השלישית ניתנה זריקה אחת בקבוצה עם טיפול לייזר מיידי לעומת שתי זריקות בקבוצה שקיבלה טיפול לייזר דחוי. בביקור שבוצע בשנה השלישית, אחוז העיניים עם עובי מרכזי של 250 מיקרון או יותר בבדיקת  OCT   היה 36 אחוזים בשתי הקבוצות. בקבוצה שקיבלה טיפול לייזר דחוי, 54 אחוזים לא קיבלו כלל טיפול לייזר במהלך הניסוי. שיעור תופעות הלוואי היה דומה בשתי הקבוצות.

מסקנת החוקרים היא שהתוצאות של מעקב של 3 שנים אחר עיניים עם בצקת מקולרית סוכרתית המערבת את הפובאה וגורמת לירידה בחדות הראייה, מראות שמתן טיפול לייזר יחד עם הטיפול בהזרקת רניביזומב לזגוגית איננה טובה יותר, וייתכן שהיא אף גרועה יותר מבחינת התוצאות לחדות הראייה, בהשוואה לטיפול בלייזר שנדחה ב- 24 שבועות או יותר. ייתכן שאחד ההבדלים בחדות הראייה בין שתי הקבוצות נבע ממספר קטן יותר של הזרקות רניביזומב בקבוצה עם טיפול לייזר מיידי. המחקר ממשיך עם מעקב אחר החולים במטרה להפיק את הנתונים עבור מעקב של חמש שנים.

Writing Committee: Elman MJ, Qin H, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Ferris III FL, Glassman AR, Maturi RK, Melia M

Intravitreal Ranibizumab for Diabetic Macular Edema with Prompt versus Deferred Laser Treatment. Three-Year Randomized Trial Results Diabetic Retinopathy Clinical Research Network

Ophthalmology 2012;119:23122318