להלן סיכום הדו”ח כפי שהוכן ע”י דוברות משה”ב:  לדו”ח המלא הקליקו כאן. דוח זה הינו הדוח העוקב לדוחות הקודמים לשנים 2006-2010, המפרסם נתונים כמותיים וכספיים של תוכניות השב”ן (“ביטוחים משלימים”), לרבות הכנסות, הוצאות, התפתחות מספר עמיתים בתכניות והתפלגות תביעות בצורה השוואתית של תכניות השב”ן. כמו כן, מפורסמים בו נתונים השוואתיים על פעילות תכניות השב”ן של קופות החולים.

בדוח זה מופיעה גם הפרדה בין הרובד התחתון (רובד ראשון) של התכניות לרובד העליון (רובד שני), למעט בקופ”ח לאומית, אשר אצלה פרטנו את תוצאות תכניות השב”ן אשר הינן מקבילות האחת לשנייה ולא מתנהגות כרבדים תחתון ועליון המתווספים האחד מעל השני.

יש לציין כי התכניות שונות מקופה לקופה בכל רובד, הן בסוגי הכיסוי והן בהיקפם.

בדוח זה אנו מציגים לראשונה את שיעור החברים בתכניות השב”ן מכלל המבוטחים בקופה בישובים במגזר הלא יהודי (בישובים מעל 2,000 נפש). מהנתונים עולה כי שיעור העמיתים בשב”ן בישובים במגזר הלא יהודי עומד על כ- 40%, שיעור הנמוך משמעותית מהשיעור בכלל האוכלוסייה העומד על כ- 73%.
כמו כן, זו השנה השנייה בה מוצג בדו”ח שעור העמיתים בשב”ן מקרב מקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה. מהנתונים עולה כי כ- 61% מאוכלוסייה זו מבוטחת בשב”ן. שעור זה אינו נמוך משמעותית משעור מחזיקי השב”ן בקרב כלל האוכלוסייה (73%).

כבשנה שעברה הדוח כולל גם נספח אשר מפרט את עלות התביעות ועלות התביעות לנפש בנושאים נבחרים לפי מחוזות בכל קופה. נתונים אלו יכולים לתת אינדיקציה על הפערים במימוש הזכויות העיקריות במסגרת תוכניות השב”ן במרכז לעומת הפריפריה.

אנו מקווים כי דוחות אלו ישמשו את הציבור ויביאו לידיעתו מידע השוואתי ושימושי אודות הכנסות והוצאות קופות החולים בגין תכניות השב”ן.
הדוח הוכן ע”י הגב’ רויטל  טופר- חבר טוב, סמנכ”ל לפיקוח על קופו”ח ושב”ן (בפועל) במשרד הבריאות ורו”ח דפנה רביד ברזלי ממשרד ברזלי ושות’ רואי חשבון.

• מסוף שנת 2002 ועד סוף שנת 2011 חל גידול עקבי בהצטרפות מבוטחים לתוכניות השב”ן. עם זאת, משנת 2009 חלה האטה בקצב ההצטרפות לרובד הראשון ששיעור המצטרפים אליו קרוב לשיעור גידול האוכלוסייה. במקביל, נמשך הגידול בהצטרפות מבוטחים גם לרובד השני של השב”ן, בייחוד בשרותי בריאות כללית ובקופ”ח מאוחדת.סך היקף המבוטחים בתוכניות השב”ן בלבד גדל בשנת 2011 לכ- 5,689 אלפי נפשות, גידול של כ- 2%, לעומת גידול של כ- 2.1% אשתקד. בשנת 2011  אחוז המבוטחים בתוכניות השב”ן מתוך סך המבוטחים בקופות החולים מהווה כ- 73%.כאמור אחוז הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני, גדל בשנה האחרונה משמעותית בשרותי בריאות כללית (17%) ובמאוחדת (6%), להן תוכניות רובד שני חדשות יחסית. במכבי שרותי בריאות (3%) ובלאומית (4%) נצפתה עליה מתונה בהצטרפות מבוטחים לרובד השני.


• תוצאות כספיות של תוכניות השב”ן:


• שרותי בריאות כללית סיימה את שנת 2011 בעודף של כ- 97 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 128 מיליוני ש”ח בשנת 2010), מתוכם כ-2.8 מיליוני ש”ח גרעון ב”כללית מושלם” וכ-99.5 מיליוני ש”ח עודף ב”כללית פלטינום”.


• מכבי שרותי בריאות סיימה את שנת 2011 בגרעון של כ- 60 מיליוני ש”ח (לעומת גרעון של כ- 21 מיליוני ש”ח בשנת 2010). מתוכם כ-21 מיליוני גרעון ב”מגן כסף” וכ- 39 מיליוני גרעון ב”מגן זהב”. זו השנה השלישית ברציפות שמכבי שירותי בריאות מציגה גרעון בתכניות השב”ן שלה. לאור מצבן הגרעוני של התכניות השב”ן של מכבי והתחזיות לשנת 2011, אושרה ע”י משרד הבריאות בתחילת שנת 2011 תכנית להתמודדות עם גרעון שב”ן מכבי שכללה העלאת דמי החבר, העלאת השתתפויות עצמיות והפחתת זכויות.


• קופת חולים מאוחדת סיימה את שנת 2011 בעודף של כ-17 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 9  מיליוני ש”ח בשנת 2010). מתוכם כ-28 מיליוני ש”ח גרעון ב”מאוחדת עדיף” וכ-45 מיליוני ש”ח עודף ב”מאוחדת שיא”.


• קופת חולים לאומית סיימה את שנת 2011 בעודף של כ-8 מיליוני ש”ח (לעומת עודף של 11 מיליוני ש”ח בשנת 2010). מתוכם כ-0.2 מליוני ש”ח עודף ב”לאומית כסף” וכ-8 מליוני עודף ב”מגן זהב”.לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד- 1994, תיתן הקופה את שירותי הביטוח המשלים באופן שהוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים. דהיינו, על התכניות להיות מאוזנות ברמה שנתית ורב שנתית. כל עודף או גרעון שנצבר, נוסף או יורד מהעתודות וחוזר באופן ישיר לתכנית באישור משרד הבריאות מראש ע”י הרחבה / הוספה של שירותים, ע”י הפחתת פרמיה או ע”י יצירת יעודות למקרי קטסטרופה (על פי הנחיות משרד הבריאות).


•  סך כל ההכנסות מתכניות השב”ן בישראל הגיע בשנת 2011 לסך של כ- 3,149 מיליוני  בהשוואה לסך של כ 2,878 מיליוני בשנת 2010, גידול של כ-  9% לעומת אשתקד. ההכנסה השנתית הממוצעת לעמית בשנת 2011 עמדה על 549 בכללית, 564 במכבי, 574 במאוחדת ו- 578 בלאומית.


• סך עלות השימושים בגין תכניות השב”ן בישראל בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות הסתכם בשנת 2011 לסך של כ- 2,583 מיליוני בהשוואה לסך של כ- 2,270 מיליוני בשנת 2010, גידול של 14% לעומת אשתקד. עלות רפואית שנתית ממוצעת לעמית בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות בשנת 2011  עמדה על 438 בכללית, 525 במכבי, 426 במאוחדת ו 399 בלאומית.


• שיעור העלויות הרפואיות (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות לעמית בשנת 2011 (מדד מקובל לשימוש וניצול הכיסויים בתוכניות):


• בשירותי בריאות כללית בתכנית “כללית מושלם”- 89%, בתכנית “כללית פלטינום” 59%.


• במכבי שירותי בריאות – בתכנית “מגן כסף”- 91%, בתכנית “מגן זהב”- 95%.יש לציין, כי תוכניות השב”ן של מכבי מציגות גרעון זו השנה השלישית ברציפות.


• בקופת חולים מאוחדת- בתכנית “מאוחדת עדיף”- 89%, בתכנית “מאוחדת שיא” 44%.


• בקופת חולים לאומית- בתכנית “לאומית כסף”- 70%, בתכנית “לאומית זהב” 69%.

• העלות העיקרית במסגרת תכניות השב”ן הינה ניתוחים ובחירת מנתח, כאשר בשנת 2011 סה”כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 1,095 מש”ח 42% מסך ההוצאות נטו לעומת 38% אשתקד. בשירותי בריאות כללית העלות לעמית בממוצע הינה כ- 147, במכבי שירותי בריאות הינה כ- 263 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 223 ובקופת חולים לאומית הינה כ- 189 . אנו רואים גידול הולך וגובר בשימוש בכיסוי זה ובהוצאות בגינו במסגרת תוכניות השב”ן.


• ייעוץ (חוות דעת שנייה) מהווה אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב”ן, כאשר בשנת 2011 סה”כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 343 מש”ח 13% מסך ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע  בשירותי בריאות כללית הינה כ- 76 , במכבי שירותי בריאות הינה  כ-42 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 52 ובקופת חולים לאומית הינה כ-46.


• עלות נוספת המהווה מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב”ן הינה הריון ולידה, כאשר בשנת 2011 סה”כ ההוצאות נטו עמדו על כ- 268 מש”ח 10% מסך ההוצאות נטו. העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית הינה  כ- 39 , במכבי שירותי בריאות הינה כ-69 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 35 ובקופת חולים לאומית הינה כ-42 .


• בנוסף, מוצג בדוח שעור הוצאות תפעול, שיווק, הנהלה וכלליות מסך ההכנסה מדמי חבר בשב”ן  של כל אחת מהקופות ולהלן התוצאות:


• כללית- 14%


• מכבי- 13%


• מאוחדת- 22%


• לאומית- 27%

 מצורף לדוח נספח א’, אשר מציג את עלות התביעות נטו ועלות התביעות לנפש בשירותים נבחרים; בחירת מנתח, יעוץ (חוות דעת שנייה), הריון ולידה ורפואת שיניים בפילוח לפי מחוזות בכל קופה בנפרד. מטרת נספח זה הינה לנתח את ההבדלים בשימושים בין המחוזות השונים בתוכניות השב”ן בכל קופה.

יש לציין, כי  קופת חולים לאומית לא הצליחה להפיק פילוח של  עלות התביעות לפי
             מחוזות בשלב זה.

יש לשים לב כי מחוזות הקופות אינם חופפים בהכרח.
להלן המחוזות בהם השימושים הם הגבוהים ביותר ומנגד הנמוכים ביותר לגבי 4 שירותים עיקריים בכל קופה, בסוגריים מופיעה העלות השנתית הממוצעת לנפש בש”ח:

לדו”ח המלא הקליקו כאן.