מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס השנתי של ה-American Association of Neurological Surgeons (AANS עולה כי רדיוכירורגיה סטריאוטקטית (Stereotactic surgery, STS) באמצעות סכין גאמא עשויה לטפל בצורה מוצלחת במרבית החולים הסובלים מנוירומות אקוסטיות (Acoustic neuromas, AN) גדולות. החוקרים מוסיפים כי השימוש ב-STS מאפשר שימור טוב יותר של תפקוד העצבים הקרניאליים בהשוואה לניתוח פתוח.

החוקרים מסבירים כי רדיוכירורגיה הינה שיטה מקובלת לטיפול בנוירומות אקוסטיות הקטנות מ-2.5 ס”מ, עם תוצאות טובות ככלל ביחס לשליטה ארוכת הטווח בגידול (94% ומעלה בתום שבע שנות מעקב), שימור השמיעה הפונקציונאלית (60-70%), תפקוד עצב הפנים (96% ומעלה), נוירופתיה טריג’מינלית (פחות מ-5%) ושמירה על איכות החיים. עם זאת, ישנן לדבריהם מספר שאלות שנותרו פתוחות ביחס לשליטה בגידול ולתחלואה הקשורה בעצבים הקרניאליים בעקבות שימוש בשיטה זו לטיפול ב-AN גדולות יותר.

מבין 305 חולים אשר עברו רדיוכירורגיה סטריאוטקטית ב-Mayo Clinic בין השנים 1997 ו-2006 בשל נוירומה אקוסטית (בנפח ממוצע של 2.3 ס”מ מעוקב), התמקדו החוקרים ב-34 החולים בהם נפח הגידול עלה על יותר מסטיית תקן אחת מהממוצע, משמע נפח של 5.2 ס”מ מעוקב ומעלה. הם מציינים כי 47% מהחולים היו נשים, כי חולה  אחד סבל מנוירופיברומטוזיס מסוג 1, וכי הגיל הממוצע עמד על 60.6±15.2 שנים. בנוסף, 91% מהחולים הראו תפקוד תקין או חולשה קלה ביותר של עצב הפנים (דרגת House-Brackmann [HB] של I עד II), ו-41% הראו נוירופתיה טריג’מינלית. אובדן השמיעה היה קל עד בינוני, הם מוסיפים. ה-SRS בוצע עם Margin dose חציונית של 12 Gy (טווח, 12-16 Gy) והנפח החציוני שטופל היה 12 ס”מ מעוקב (טווח, 5.2-19.1 ס”מ מעוקב).

החוקרים מדווחים כי בתום מעקב ממוצע של 59.5 חודשים (טווח, 24.2-125 חודשים) הגידולים קטנו בגודלם ב-85% מהחולים. שיעור השליטה בגידול על פי הערכות Kaplan-Meier עמד על 89.4% בתום שלוש שנות מעקב ו-82.9% בתום חמש שנים. גדילה סדרתית של הגידול נרשמה ב-9% מהמקרים, ו-12% נזקקו לניתוח להסרתו, כעבור תקופה ממוצעת של 10.8 חודשים.

החוקרים מוסיפים כי שלושה חולים נזקקו ל-Ventriculoperitoneal (VP) Shunt בשל הידרוצפלוס, כעבור 6.9 חודשים בממוצע לאחר הניתוח. חולה יחיד הזדקק לניתוח להסרת גידול ממאיר של מעטפת עצב פריפרי כ-7.5 שנים לאחר ניתוח ה-SRS ומת שלושה חודשים לאחר מכן.

עבור 88% מהחולים, תפקוד עצב הפנים הרסצנטי ביותר שהוערך על פי מדד HB היה דרגה I או II, בעוד ש-12% סבלו מנזק חדש וקבוע לעצב הפנים בחומרה בינונית עד מלאה (דרגת HB של III עד VI). ב-36% מהמקרים נשמרה השמיעה הפונקציונאלית, וירידה כלשהי בשמיעה נרשמה כ-15.7 חודשים (טווח, 5.5-53.5 חודשים) לאחר הניתוח. החוקרים לא זיהו גורמי סיכון ספציפיים כלשהם להתפתחות סיבוכים לאחר SRS.

לטענת החוקרים, על אף שחולים רבים הראו תוצאות טובות לאחר רדיוכירורגיה סטריאוטקטית עבור נוירומה אקוסטית גדולה, הרי שהם עצמם נוטים עדיין להסיר גידולים גדולים בצורה ניתוחית. עם זאת, עבור חולים המסרבים לחלוטין להתערבות ניתוחית או כאלו שאינם יכולים לעבור ניתוח ממגוון של סיבות, הרי ששיטת ה-SRS הינה גם היא אפשרות טיפולית טובה מאוד. לדבריהם, גם ניתוח (פתוח) להסרת גידולים גדולים נושא עמו סיכון משמעותי, ובמיוחד לפגיעה בעצב הפנים.

באשר לגבול העליון של גודל הגידולים המתאימים לטיפול ב-SRS, מספרים החוקרים כי נכון לעכשיו הם נעשים מסויגים לשימוש בסכין גאמא מרגע שהגידול מביא לקוטר של 28 מ”מ ומעלה של ה-Posterior fossa.

בין מגבלות המחקר מזכירים החוקרים את המדגם הקטן ואת מבנהו  הרטרוספקטיבי, ואולם טוענים כי יתרונו בקיום מאגר נתונים מצוין שמאפשר מעקב אחר החולים שנכללו בו, כפי שאכן הם מתעתדים לעשות בעתיד.

מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים, מציין כי רדיוכירורגיה סטריאוטקטית הפכה לטיפול הראשוני עבור מרבית החולים הסובלים מנוירומה אקוסטית. לדבריו, המחקר הנוכחי מאשר את ממצאי קבוצתו שלו לפיהם רדיוכירורגיה עשויה לאפשר את צמצום הגידול לצד שימור נוירולוגי, אפילו במקרים של גידולים גדולים. הוא מספר מניסיונו האישי כי נוהג לטפל בנוירומות אקוסטיות בקוטר של עד 3 ס”מ, משמע עד נפח של כ-15 ס”מ מעוקב, וכי הוא חש באמצעות רדיוכירורגיה ניתן להשיג תפקוד טוב יותר של עצב הפנים ושל העצב האקוסטי בהשוואה למיקרו כירורגיה.

מתוך הכנס השנתי של ה-American Association of Neurological Surgeons (AANS) שנערך במאי 2010 בפנסילבניה.

לידיעה במדסקייפ