לא לעיתים קרובות אנו פוגשים אדם העוסק בניהול רפואי בישראל ש…מרוצה מהמצב הכלכלי של הארגון שלו… פרופ’ יאיר שפירא העוסק כבר 37 שנים בתחום הרפואה, לרבות עיסוק בהוראה, במחקר ובניהול. הוא משמש כפרופ’ מן המנין באוניברסיטת תל אביב במחלקה לפיזיולוגיה ופרמקולוגיה.

בעבר שימש כמנהל הרפואי של קופת חולים כללית, ניהל את בית החולים סורוקה ואת בילינסון, וכיום מנהל את חברת אסותא מרכזים רפואיים ובתוכם גם את בית החולים אסותא.

e-Med: כמי שהיה בתפקידי ניהול גם במגזר הציבורי וכיום מנהל מערכת רפואית במגזר הפרטי , במה מתבטא ההבדל בין ניהול מערכות אלו?

שפירא: השוני הינו בכך שבמערכת הפרטית בכדי לשלם משכורות לעובדים שלך עליך להרויח את הכסף, אתה לא יכול לשלוח את החולה להביא נייר טואלט מהבית ולעשות כל מיני קומבינציות ולצפות שמישהו יכסה לך את הגרעונות….

זה דבר שלכאורה נשמע פשוט אך אינו כך. כל דבר שאנו עושים, עלינו לעשותו בראיה כלכלית. דבר זה קובע את כל דרכי הפעולה שלנו. כל דבר שאנחנו עושים, עלינו לדעת שבסוף היום הוא משאיר משהו שתורם לרווחים של המוסד. כדי לשמור על העסק ככלכלי עלינו לעשות כל זאת תוך שמירה על רמת שירות, נוחיות למטופל ושביעות רצון המטופל ברמה גבוהה מזו הניתנת בשירות הציבורי.

תוצאות הדברים הללו, הן בהכרח היווצרותו של מוסד רפואי יעיל.

כשבוחנים על פי מדד של יעילות, אנחנו הרבה יותר יעילים מהמערכת הציבורית.

זה בא לידי ביטוי בכך שהעובדים הרבה יותר מזוהים עם מטרות המוסד, כל אחד מהעובדים שלנו מהווה שליח עבורנו… זה לחמם וזה ביטחונם הכלכלי.

יעילות הארגון מתבטאת גם בכך שבבית החולים שבתל אביב ישנן 168 מיטות , בבית החולים שלנו בפתח תקווה ישנן עוד כ- 50 עד 60 מיטות, דבר שמעמיד אותנו בסדר גודל שנע בין 200 ל- 220 מיטות בסה”כ.

לעומת זאת אנו ומבצעים כ- 11% מכלל הניתוחים הכירורגיים של מדינת ישראל. זהו נתון שהוא נטול פרופורציה למספר המיטות שלנו.

זה נובע מכך שחדרי הניתוח נפתחים לניתוחים בשעה 7 בבוקר ונסגרים לקראת 11 בלילה , והזמנים שבין הניתוחים היינם מינימאליים.

הצוות עובר הכשרה הן מקצועית והן מנהלית, ומוקדשת הרבה מחשבה ומאמץ להשגת יעילות כשלכל מוקד של אי יעילות , הצוות ער ביותר אליו ועוזר לפתור אותו.

האשפוזים שלנו הם קצרים. אדם מגיע לבית החולים שעות בודדות לפני שהוא צריך לעבור את הניתוח והוא עוזב את בית החולים מיד כשהפעולה הרפואית נגמרת והוא אינו זקוק להשגחה רפואית נוספת.

ולכן אנו נמצאים היכן שאנו נמצאים.

וזאת למרות שאנו נמצאים על תשתית מאוד ישנה… זוהי התשתית העתיקה ביותר כיום במדינת ישראל, התשתית בה הוקם בית החולים הוקמה בשנת 1934 שזה כמעט שבעים שנה…

e-Med: והאם העסק הזה , אסותא, באמת רווחי?

שפירא: כן, זה עסק רווחי ובכמה צורות. האינדיקטורים לכך הם שהעסק משלם מס ערך מוסף, העסק משלם מס הכנסה, בעוד שכל השירותים הציבוריים לא משלמים זאת. העסק צריך לרכוש את כל הציוד שלו מכספים שהוא מייצר, כל הפיתוח של העסק הזה נעשה מתוך כספים שהוא מייצר ולכן זהו עסק לכל דבר ועניין.

e-Med: הנתון שציינת, שבית החולים מבצע 11% מכלל הניתוחים בישראל נשמע מדהים! איך באמת אתם מצליחים לעשות את זה? איך זה עובד? מי הם האנשים שבאים לעבור את הניתוחים דווקא באסותא?

שפירא: כל אדם שיש לו שכל בראש ויש לו מי שיעזור לו לממן את זה. הרוב מגיעים דרך הביטוחים המשלימים והמסחריים ומעט מאוד דרך הביטוחים הפרטיים. מי שמחפש איכות, מי שרוצה לבחור את הזמן בו יעבור את הניתוח שלו, מי שרוצה לעבור את הניתוח שלו בזמן שקבעו לו ולא ימציאו לו כל מיני “סיבות” לדחייה, מי שרוצה לבחור את המנתח שלו, מי שרוצה לשלוט בגורלו.

e-Med: מה היית יכול להמליץ לקולגות שלך ברפואה הציבורית לאור נסיונך וההצלחה כפי שמשתמע מפיך במגזר הפרטי ? מה הם צריכים לעשות? אנחנו יודעים שבמגזר הציבורי קופות החולים נמצאות בגירעונות עמוקים…

שפירא: צריך לקחת את כל בתי החולים במדינת ישראל ולהפוך אותם לעסק לכל דבר ועניין. עסק שיש לו הוצאות והכנסות הקשורות אחת בשניה… היום בשיטה הממשלתית יש ספר להוצאות וספר להכנסות ואין לדעת מתי הם יפגשו…

כשאני מדבר על עסק, צריך להבין שלא יכול להיות מצב שבית חולים ממשלתי יודע שהמשכורת של העובדים שלו משולמת על ידי האוצר בצורה כזו או אחרת. העסק צריך לייצר את ההון שלו. כולל האדמה שעליה הוא יושב, הבניינים שלו, וכל הציוד. פשוט עסק לכל דבר ועניין.אם העובדים שלו מבינים את זה, הם יעבדו אחרת לגמרי.

אם עסק כזה לא ינוהל טוב, אין לו עם מה לשלם משכורות. במערכת הציבורית כמעט ואין שום סיבה או תמריץ להתייעל…

e-Med: אז אתם בעצם “רפואה לעשירים”?

שפירא: בכלל לא!, עשיר כלל לא זקוק לי כי יש לו קשרים. למעשה כך הוא עשיר כי הוא לא מבזבז כסף….

עשיר ילך להיכן שהוא רוצה ויפתחו לו את הדלת. רוב האנשים שמגיעים לכאן היינם מהעמד הבינוני ומטה. באים לכאן לא מעט אנשים שאם היו ממקמים אותם בעשירונים אז הם היו ממוקמים מתחת לקו העוני ולמרות זאת יש להם ביטוחים משלימים.

e-Med: כשאתה מדבר על בית חולם כעל עסק כלכלי, נראה ישנו קונפליקט בין האינטרס של מנהל בית החולים שרוצה שהמיטות תמיד תהינה מלאות, כי הוא מוכר ימי אשפוז לבין טיפולים ותרופות יעילות שיתרונותיהם הן דווקא בקיצור ימי אשפוז, ובחסכון של פרוצדורות וניתוחים. איך זה לדעתך “מתיישב” בראיה של מדיניות בריאות לאומית שצריכה לשקול הפרטה, כעצתך ?

שפירא: “מחיר יום אשפוז” הינו מושג אנכרוניסטי שנולד לפני מאה שנה ויותר ואין לו שום מקום בכלכלת הבריאות המודרנית. אפילו ועדת נתניהו המליצה לבטל אותו. בתי החולים צריכים להיות מתוגמלים ולהישפט על ידי תוצאה.

למשל, אם אתה יכול על ידי מתן תרופה לקצר ימי אשפוז או לקצר פרוצדורה אחרת, תעשה את החשבון ואם זה כדאי תעשה את זה.

כל הסיפור של מחיר מיטות ותגמולים לפי אשפוז זה גורם לחוסר יעילות וזה אם כל חטאת. לדוגמא, אם אדם שמגיע לניתוח, ובית החולים מקבל תגמול קבוע על ביצוע ניתוח כולל הסידורים וההכנות לפני הניתוח, האשפוז לאחר הניתוח, החזרה לבית החולים תוך שבעה ימים אם צריך , או בקיצור , מה שנקרא תגמול דיפרנציאלי או DRG, עבור ביצוע הפעולה בשלמותה, אז לבית החולים יש תמריץ לעשות את הפעולה ביעילות ומקצועיות ולא ל”משוך” ימי אישפוז. לעומת זאת , בשיטת ימי האשפוז, בכירורגיה למשל, יום האשפוז השני היינו היקר ביותר, כשבשאר הימים החולה מקבל סדין, אוכל, ובזה נגמר הסיפור… להשאיר את החולה באשפוז כדי לכסות את העלות הגבוהה של היום השני , זה אם כל חטאת…

e-Med: אתם מחויבים למחירים של משרד הבריאות?

שפירא: לרוב, אנחנו מתחת לתעריפים של משרד הבריאות. השוק הינו שוק קשה וגם כל התחשיבים של משרד הבריאות, חלקם הגדול מצוץ מהאצבע. אם אפשר לעשות פעולה במחיר שהוא נמוך בשלושים אחוז מהמחיר של משרד הבריאות ,זה מראה כי התמחור שלהם הינו סתמי. לעומת זאת ישנן פעולות שמשרד הבריאות קבע להן תעריף כל כך נמוך שאי אפשר לעמוד בו. יש לעומת זאת פעולות שמשרד הבריאות קבע להן תמחור, פעולות שהביטוח והציוד בהן יקר מהגמול אותו קיבלת וזה אבסורד.

e-Med: לאחרונה התפרסמו סכומי העתק שמרווחים רופאים בקופות החולים, איך אתה, דווקא כמנהל של מערכת פרטית, רואה זאת ?

שפירא: בחלקו אלו הם ברווזים עיתונאיים ובחלקו זה “נפל” בתקופה טובה של צמצומים וכל מה שקשור בזה. מאחר שהתפרסמו שמות, ננקוב גם בשמות. הרופא שצוטט עם המשכורת הגבוהה ביותר, ואני אומר לך שאין לו את המשכורת הגבוהה ביותר… יש יותר גבוהות… היינו פרופ’ עזריה אפלבויים מסורוקה.

אני יכול לומר לך שכשפתחו את התור למשרה הזו במחלקה הזו, לא עמד בתור אף אחד. הוא היה היחידי , והוא אמר , בצדק , “אני נמצא כרגע בירושלים וזו הכנסתי. אני מוכן לבוא ולוותר על הנוחות האישית ולהרים פרוייקט ולהיות חלוץ בשטח…” והוא היה מוכן לקחת את זה ואמר, “אני לא מתכוון לעשות מזה רווחים אבל לפחות לא לרדת בהכנסה”.

זה מזכיר לי איזו פרשה שהייתה בעבר בבית ספר בנגב: הביאו לשם שני מורים לאנגלית שעלו הון, אולי פי חמש ממורה רגיל, ראש העיר החליט שהוא רוצה להעלות את רמת החינוך, והמורים הללו נתנו תמורה של אולי פי עשר ! זו כלכלה חופשית !

e-Med: גוף ציבורי שאומר “אני לא יכול לממן תרופות מצילות חיים לחולי קשים” אבל מצד שני משלם משכורות כאלה, תסכים איתי שיש בכך איזשהו טעם לפגם…?

שפירא: קודם כל הגופים האלה יכולים לממן את מה שהם צריכים לממן ושהציבור לא יכנס לפאניקה… את הבזבוז יש לחפש היכן שהוא נמצא ולא היכן שהוא לא נמצא. לגבי משכורות, זה דבר שנבנה על ידי היצע וביקוש. ישנם מקצועות שהם בחוסר וצריך לשלם יותר וישנם מקצועות שהם מאוד מבוקשים ואפשר לשלם פחות. צריך רק לוודא שהמערכת מגיבה: כשמערכת אינה מגיבה אתה נותן משכורת למקצוע נדרש היום, וכשהמקצוע מפסיק להיות נדרש מחר אתה לא מסוגל להוריד את העלות…

e-Med: המיתון שעובר על המשק בשנים האחרונות, האם הוא מורגש גם בדרישה לשירותים שלכם?

שפירא: אנחנו מפוצצים. אנחנו מרגישים את המיתון בכך שהלקוחות שלנו, קרי קופות החולים וחברות הביטוח ועוד כהנה וכהנה מנסות להוריד את המחירים שזו אולי תוצאה של ירידת מחירים במדינה, אבל מבחינת ביקוש, אנחנו בתפוסות מלאות.

e-Med: באחד מן הראיונות הקודמים באתר, ראיינו את פרופ’ דונחין מהדסה, הוא אחד מהקנאים לטעויות בבתי החולים. הוא טוען, שבארץ, כמו בחו”ל, הטעויות שנעשות בתחום הרפואה הן ה”רוצח מספר אחד” , ולטענתו זה הורג יותר אנשים בשנה מאשר פיגועים או תאונות דרכים. כיצד הנושא הזה מטופל או נבדק בבית חולים פרטי כשלכם?

שפירא: אנחנו לא עוסקים במספור של רוצחים… אולם בוודאי שאנו מתייחסים לזה. אנחנו הקמנו מערך של נהלים ואנו מבצעים הדרכות ויוצרים פיקוח וכן הלאה. לנו יש יתרון עצום שמקטין את הסיכונים מראש והוא בכך שהפעילות שלנו אלקטיבית בעיקרה כך שהסיכון לטעות הינו נמוך יותר, וזה עומד לזכותנו.

אנחנו עובדים במסגרות יותר קטנות. יש לנו יותר אחיות במשמרת מאשר בבתי החולים. העבודה הינה בסביבה יותר רגועה, כל זה ביחד עוזר לכך שמספר התאונות יורד מעצמו. אינני אומר כי אנו חפים מכל טעות אך בהחלט המספרים פה יותר נמוכים.

e-Med: אתה באמת מאמין שזה ריאלי לעשות הפרטה או לא משנה איך נקרא לזה, של כל בתי החולים בישראל ולהפוך אותם לגופים עצמאיים?

שפירא: אני בהחלט חושב שזה אפשרי בכמה תנאים. קודם כל יש להבין שזה יגרום לאי שקט במערכת. זה שינוי שכל המערכת צריכה לעבור. גם המטפל וגם המטופל.

בשלב הביניים ארגוני העובדים מתנגדים ישירות, וכדי שזה יתקיים צריך שר בריאות עם אורך נשימה, שלא יתחלף כל יום וכך גם לגבי מנכ”ל משרדו.

זה תהליך קשה שמצריך גיבוי של ראש הממשלה ושר האוצר בכדי לעזור לשר הבריאות לעבור את תקופות האי שקט שיבואו בעקבות השינוי, אבל זה בהחלט ניתן לעשייה. כמו שהיה בעבר בתקופת ההפרטה של “בזק”, הייתה שרה נחושה ומנכ”ל נחוש וביחד הם הצליחו. אין שום סיבה שזה לא יצליח במערכת הרפואית אבל צריך “ביצים” לכך.

e-Med: אנו חייבים לאמר שזה מעודד לשוחח עם בעל תפקיד ניהולי בכיר במערכת שמאמין באפשרות להרוויח, להתייעל ולשנות…ונראה שאף עושה זאת בהצלחה לא מבוטלת. תודה.