מחקר ה- ACUITY, שפורסם בגיליון נובמבר של ה-New England Journal of Medicine , מציע כי bivalirudin מהווה אלטרנטיבה לטיפול בהפרין/ enoxaparin+ מעכבי IIb/IIIa GP בחולי תסמונת כלילית חדה (acute coronary syndrome=ACS) בסיכון בינוני עד גבוה, העוברים התערבות פולשנית מוקדמת.
המחקר הראה עלייה קלה ולא משמעותית באירועים האיסכמיים, אך ירידה גדולה בדימום, עם bivalirudin, בהשוואה להפרין + חסמי IIb/IIIa, מה שתורגם לתועלת קלינית נטו גבוהה יותר עבור bivalirudin.
לדברי החוקרים, לאחר שניסו מספר קומבינציות שונות של טיפולים, הם מצאו כי מתן bivalirudin לבדו יעיל כמו טיפולים משולבים, ואף גורם לפחות דימומים, מה שמוביל לתוצאות משופרות. שימוש ב- bivalirudin לבדו, יותר מאשר נוגדי הקרישה המסורתיים, יכול למנוע בחולי ACS מספר משמעותי של אירועי דימום רציניים ועירויי דם מידי שנה.
במאמר ה- ACUITY, מסבירים החוקרים כי אסטרטגיה פולשנית מוקדמת, המורכבת מאנגיוגרפיה, PCI, ו- CABG, מומלצת בחולים עם ACS בסיכון בינוני עד גבוה. אולם, אסטרטגיה זאת דורשת טיפול פרמקולוגי אינטנסיבי, הכולל אספירין, clopidogrel (מעכב GP IIb/IIIa) וגורם אנטי טרומבוטי (הפרין או הפרין במשקל מולקולרי נמוך), הגורמים יחד לסיבוכים המורגיים לעיתים תכופות. לדברי החוקרים, bivalirudin הינו תחליף להפרין, ומטרת המחקר הייתה לבסס את התועלת שלו בחולים אלה.
במסגרת המחקר, 13,819 חולי ACS חולקו באקראי לאחד מתוך שלושה טיפולים אנטי-טרומבוטיים: הפרין או enoxaparin + מעכב GP IIb/IIIa; bivalirudin + מעכב GP IIb/IIIa או bivalirudin בלבד (עם שימוש זמני בחסמי GP IIb/IIIa רק בעת הצורך; שימשו בפועל ב-9% מהחולים בקבוצה).
התוצאות העיקריות היו איסכמיה מורכבת (מוות, אוטם שריר הלב, או רה-וסקולריזציה לא מתוכננת לטיפול באיסכמיה), דימום גדול, והתוצאה הקלינית נטו, שהוגדרה כאיסכמיה מורכבת או דימום גדול לאחר 30 יום.
שילוב bivalirudin + מעכב GP IIb/IIIa, בהשוואה להפרין + מעכב GP IIb/IIIa, היה קשור בשיעור דומה של איסכמיה מורכבת, דימום גדול ותוצאה קלינית נטו כעבור 30 יום. בניגוד לכך, bivalirudin לבדו, בהשוואה להפרין + מעכב GP IIb/IIIa, היה קשור בשיעור דומה של איסכמיה מורכבת, אך הראה ירידה משמעותית בשיעור של דימום גדול ובתוצאה הקלינית נטו לאחר 30 יום.
אנליזה של תתי קבוצות חשפה, כי אין אינטראקציות משמעותיות בין תוצאות המחקר העיקריות ובין משתנים דמוגרפיים וטיפוליים, כשנטילת clopidogrel לפני אנגיוגרפיה או PCI הינה יוצאת דופן. החוקרים דיווחו כי clopidogrel ניתן ל-64% מהחולים לפני אנגיוגרפיה או PCI. בחולים אלה, ההערכה לאירועי איסכמיה מורכבת הייתה דומה במונותרפיה עם bivalirudin ובטיפול המשלב הפרין + מעכב GP IIb/IIIa. בניגוד לכך, בחולים שלא טופלו ב- clopidogrel לפני ההליך, ההערכה לאירועים איסכמיים הייתה מעט גבוהה יותר בטיפול ב- bivalirudin לבדו, בהשוואה להפרין + מעכב GP IIb/IIIa. צריכת thienopyridine לפני אנגיוגרפיה רצויה במטרה להביא לתוצאות האופטימליות במונותרפיה על-ידי bivalirudin.
אחת הנקודות לדיון הייתה הזמן הקצר בין נטילת התרופה במחקר לאנגיוגרפיה (זמן חציוני: 3.5-4 שעות). החוקרים מסכימים כי משך הזמן עד לאנגיוגרפיה היה קצר יחסית, אך מציינים כי מונותרפיה על-ידי bivalirudin הייתה קשורה גם היא בסיכון נמוך יותר לדימום ושיעורים דומים של איסכמיה בתת-קבוצה של חולים, שבהם המרווח בין הרנדומיזציה לאנגיוגרפיה או להתערבות היה גבוה מ-24 שעות.
החוקרים מציינים, כי תוצאות המחקר אינן מתייחסות לחולי ACS המטופלים בגישה לא פולשנית או למשך תקופה ממושכת (72< שעות) לפני הצנתור, או לחולים עם אי ספיקת כליות קשה, שהוצאו מהמחקר.
במאמר מערכת נאמר, כי התוצאות הראשיות של מחקר ה- ACUITY הן ברורות. הירידה של 7% במקרי הדימום שנצפתה עם bivalirudin בשילוב עם מעכב IIb/IIIa מפצה על העלייה של 7% באירועים האיסכמיים. כמו כן, ההפחתה המשמעותית של 47% בדימום שנצפתה עם bivalirudin כמונותרפיה מפצה על העלייה של 8% באירועים האיסכמיים, והביאה לירידה של 14% בתוצאות הקליניות נטו כעבור 30 יום. כלומר, תוצאות המחקר מספקות תמיכה חזקה בשימוש ב- bivalirudin כתחליף להפרין + מעכב GP IIb/IIIa בחולי ACS העוברים טיפול פולשני מוקדם, בעיקר אם טופלו קודם לכן ב- clopidogrel.
לדברי מומחים בתחום, מדובר בצעד גדול קדימה בשיפור הטיפול בחולים עם ACS, המתוכננים לעבור התערבויות פולשניות. לדבריהם, חולים עם טרופונין חיובי הם תת הקבוצה היחידה מבין חולי ה-ACS, שבה טיפול אנטי טרומבוטי נראה כמביא לשינוי כלשהו, ולמרות שהעלייה האבסולוטית של 1% באירועים האיסכמיים עם bivalirudin היא מקור לדאגה, הירידה האבסולוטית של 2.6% בדימומים הגדולים, מציעה כי התוצאות הקרדיווסקולריות לטווח הארוך הן עדיפות במונותרפיה על ידי bivalirudin. בנוסף, הם טוענים כי המינון, התזמון ומשך הטיפול ב- clopidogrel לפני הפרוצדורה אינם מתועדים כראוי וייתכן שהממצא הוא מקרי בלבד.
אחרים, מביעים דווקא הסתייגות מהמחקר, בין היתר משום שהתוצאות מתייחסות לקבוצה נבחרת של חולים בסיכון בינוני-גבוה, המנוהלים בדרך מזורזת עם אסטרטגית טיפול פולשנית, וכן משום שגבול ה- noninferiority היה גדול. לדבריהם, כל הטיפולים שנבדקו במחקר נראים כבעלי תפקיד נוגד קרישה, וההחלטה באיזה מהם להשתמש תלויה רבות בפרקטיקה המקומית. בנוסף, יש צורך בעבודה רבה לשם קביעת השילוב האופטימלי של תרופות, כולל טיפול נוגד טסיות, שכן שיעור האירועים לאחר 30 יום, כולל דימום, נותר גבוה.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!