עלייה בריכוז הנתרן בדם, סיבוך ידוע אצל תינוקות יונקים בחודש הראשון לחייהם. 

מחובתנו  להיות ערים לסיבוך הזה, כי סטיות פתולוגיות בריכוזי הנתרן בדם, עלולות לגרום לנזק נוירולוגי.

החוקרים במאמר לפנינו התחקו אחר חולים שסבלו מהיארעות של היפרנתרמיה בתינוקות יונקים, בחודש הראשון לחייהם. החוקרים בדקו למפרע, כלומר באופן רטרוספקטיבי, את התיקים  של  יילודים שאושפזו בחודש הראשון לחייהם עם רמות נתרן מעל 150 מילי- אקויולנט/ליטר להזכירכם הרמות התקינות הן בין 135 ועד 145 מילי-אקוילנט/ליטר.-   המעקב כלל  תינוקות שמשקלם בלידה היה תקין,  שנולדו בזמן  ושלא נמצאה סיבה אחרת לעלייה ברמת הנתרן, דוגמת מחלה זיהומית. נבדקו שבעים תינוקות שאמות המידה  להיפרנתרמיה  היה על רקע משוער של חוסר נוזלים.

בניתוח הנתונים, החוקרים קובעים כי היארעות היפרנתרמיהביילודים בסדרה הנוכחית היא 2%. (נתייחס לנתון זה בהערותינו בסוף העורך). בבית החולים בו נערך המחקר,  המדיניות הייתה לשחרר יולדות על תינוקותיהן 48 שעות לאחר הלידה.

התינוקות אושפזו שנית בגיל ממוצע של חמישה ימים.  לא אושפז תינוק שהיה מבוגר מ 16 יום, הווה אומר שהסכנה של היפרנתרמיה ביילוד מחוסר חלב אם,  נסוגה ביום ה 16 לחייהם.

הסיבות העיקריות להבאת התינוקות לחדר מיון  היו חוסר תאבון וצהבת. ב 73% מהתינוקות נמצאה ירידה ממשקל הלידה מעל 10%.  ב 87%  מהמקרים שאושפזו היה זה ילד ראשון, ואילו בקבוצת בקרה הילד הראשון היווה רק 43% מהמקרים. מכאן  ניתן ללמוד שאחת הסיבות להופעת היפרנטרמיה נעוצה בחוסר ניסיון האם. הילדים אושפזו בחשד כי הם סובלים מזיהום בקטריאלי. התבצע ברור מקיף לספסיס כולל ניכור מתני  ותרבית דם ושתן,  אך בדיקות אלה היו תקינות. בבדיקה רמת הנתרן  בדם נמצא רמה ממוצעת של 153 מאק/ליטר והיו מקרים להם רמות גבוהות בהרבה.

הציחיון כלומר הדהידרציה, – גרמה לסיבוכים מטבוליים נוספים. רמת הבילירובין בדם,  ברוב המקרים, הייתה מעל  15  מ”ג%, ולפעמים גבוהה בהרבה. סיבוכים מטבוליים נוספים שנצפו היו ירידה ברמת הגלוקוזה בדם מתחת ל 60  מ”ג% ועלייה  ברמת האשלגן  בדם מעל 6 מאק/ל.

סיבוכים “לא מטבוליים”.  אלה כללו הפסקות נשימה וירידה בקצב הלב. (אני כותב “לא מטבוליים” במירכאות,כי לאמתו שלדבר הסיבה הראשונית נעוצה בירידה בנתרן בדם, שהיא בוודאי סיבה מטבולית. העורך )

חולה אחד בלבד לקה בעוויתות מיוקלוניות.

בדיון, החוקרים מדגישים את הקושי לאבחן היפרנתרמיה, שכן המופע הראשוני  של המחלה היה חום,  צהבת וישנוניות שהם סימנים המחשידים לספסיס. סימני הציחיון-  דהידרציה לא הופיעו בשלב הראשון. ההסבר לתופעה זו, ריכוז גבוה של נתרן בנוזל החוץ תאי, המונע הופעת הסימנים הקליניים לציחיון.

המחקר לפנינו  התמקד בסיבוכים מידיים לציחיון והיפרנתרמיה, ולא נתן את דעתו בסיבוכים לטווח הארוך. החוקרים מצטטים עבודות פרוספקטיביות שהתחקו אחר התפתחותם המאוחרת יותר של תינוקות שלקו בהיפרנתרמיה בתקופת היילוד. מסתבר כי  כ 50% התינוקות שלקו בהיפרנתרמיה  יסבלו מעיכוב בהתפתחות  הפסיכו-מוטורית. החוקרים מציינים כי העלייה ברמת הנתרן בדם גורמת לדיכוי מערכת העצבים המרכזית. אנחנו יודעים שגם לעלייה ברמת הבילירובין  השפעה דומה. ייתכן, אפוא, כי נוצרת השפעה מצטברת של שני הגורמים גם יחד.  ידוע כי במצב של היפרנתרמיה חדירות  הבילירובין למוח מוגברת, תופעה שיכולה להעצים ההשפעה המזיקה  של בילירובין על  המוח.

החוקרים  מצרים על  כי  הוראת הרפואה היום, אינה כוללת היבטים  מעשיים של ההנקה. התוצאה,  רופאי הילדים אינם מסוגלים להדריך את האמהות  המתקשות  בהנקה, ואינם דולים מהאמהות הצעירות, מידע על תדירות ההנקה, סמני גודש, שימוש בשתי הפטמות והגרוע מכול מתרשלים בשקילת התינוקות.

אני חייב לציין, ששקילה, היא אחת הבדיקות החשובות  שרופא ילדים חייב לבצע. אין לשקול תינוק עם בגדים, אם הנך מעוניין בנתון מהימן. גם את החיתול יש להוריד ולא להיכנע לתחינת האם כי החיתול כמעט ואין לו משקל.  

הערת העורך:  מאמר זה מדגיש את החשיבות של בדיקת כל תינוק   מהיום השלישי עד ליום החמישי לחייו. כיום שתינוקות משוחררים מוקדם ממחלקת היולדות, – וטוב שכך-  יש לדאוג לבדיקת התינוק על ידי רופא מנוסה, בימים שמיד לאחר השחרור.

החוקרים קובעים כי היארעות היפרנתרמיה היא בגבול  שני אחוזים של   התינוקות שנולדים במועד. קביעה זו  אינה נראית לי כנכונה שהרי החוקרים בדקו תינוקות שהובאו לאשפוז עקב סימנים קליניים של היפרנתרמיה.  עד כה  לא נבדקה רמת האלקטרוליטים בדם בקבוצת תינוקות בשבועיים הראשונות מאז הלידה, ואיננו יודעים איזה אחוז יפתח היפרנתרמיה לא קלינית בימים אלה. העבודה הנוכחית מדגישה חשיבות במעקב אחר היילוד לאחר השחרור מבית החולים וכאשר ניווכח שהתינוק ירד במשקל מעל 10% ממשקל הלידה, הרופא חייב לדאוג לשיפור מידי במשק המים שלו.

בנוסף, כל יילוד המבטא סימנים  המחשידים לספסיס, דוגמת ישנוניות או הפסקות בנשימה, יש להזמין מדידת רמת האלקטרוליטים בדם. ויש לזכור כי ייתכן שלא יהיו סימנים קליניים  להתייבשות, כי כאשר רמת הנתרן בדם גבוהה סימנים אלה אינם.

המאמר שהבאנו מסב את תשומת לבנו לנושא שלדעתי רובנו לא היינו מספיק ערים לו עד כה.

המאמר הופיע בעיתוןPediatrics מחודש ספטמבר 2005. 

Breastfeeding-Associated hypernatremia: are we missing the diagnosis?

Moritz ML, Manole MD, Bogen DI,  Ayus JC.

Pediatrics 2005;116:343-7