אספירין הוכח כמשפר את סיכויי ההישרדות של חולים הסובלים ממחלת לב איסכמית ומקטין את הסיכון לאירועים וסקולרים (MI, שבץ וכד’). מסיבה זאת, מרבית חולי הלב העומדים בפני ניתוח מעקפים מטופלים כרונית באספירין במינונים שונים ( 81 מ”ג עד 325 מ”ג).

קיימות עדויות ברורות לכך שטיפול באספירין 48 שעות לאחר ניתוח מעקפים משפר הן את סיכויי הצלחת המעקף ומניעת חסימת השתל והן את סיכויי ההישרדות של המטופל. מאידך, קיים חשש שטיפול טרום ניתוחי באספירין יגרום לעליה בכמות הדם לאחר הניתוח. מצב של דמם מוגבר כרוך בעליה בתחלואה ותמותה, הארכת משל זמן האשפוז ועליה במתן דם אוטולוגי. לפיכך, קיימת מחלוקת באשר לשאלה באם יש להמשיך טיפול באספירין לפני ניתוח מעקפים.

יתרון הטיפול באספירין במניעת מחלות לב ואירועים קורונרים  מושתת על יכולתו לעכב באופן בלתי הפיך את האנזים COX הדרוש לייצור Thromboxane-A2 (TXA2) שהוא פקטור פוטנטי לאגרגציה של טסיות וכיווץ כלי דם. מאחר שאספירין הינו מעכב בלתי הפיך של המסלול ליצירת TXA2 ולאור העובדה שמשך החיים הממוצע של טסיות הוא 7 ימים, האפקט של מנת אספירין יחידה עשוי להימשך עד שבוע ימים. זרימת הדם דרך מכונת לב ריאה בזמן ניתוח מעקפים משפיעה על מספר, מורפולוגיה ותפקוד הטסיות. דבר שעלול להביא לאקטיבציה של טסיות דרך ייצור TXA2 ולפיכך קיים סיכון מוגבר להיווצרות קרישי דם ותסחיפים העלולים לפגוע בפתיחות השתל ובכך להגביר את הסיכון להתפתחות אוטם שריר הלב.

ניתן להניח שבשל השפעתו כנגד הטסיות, אספירין כשהוא ניתן לפני ניתוח מעקפים משפר את שיעור פתיחות השתלים הוורידיים (, Circulation, 1988Goldman) וכן במתן סביב הניתוח ,NEJM, 1982)Chesebro)?ומגדיל את סיכויי ההישרדות כאשר הוא ניתן סביב הניתוח )Dacey, , NEJM,2002ManganoATS, 2000 ;). למרות שעדיין לא ברור אם טיפול באספירין לפני ניתוח מעקפים מעלה את שיעור פתיחות השתל, יש ראיות התומכות שהטיפול מקטין את התמותה בשיעור של עד 45% בחולים שעברו ניתוח מעקפים(Dacey, ATS, 2000) . המחקר לא הדגים באופן ישיר את מנגנון היתרון בהשרדות בחולים שטופלו באספירין ולא הוכח שהדבר קשור במישרין לפתיחות השתלים. אפשר שהאפקט של הטיפול באספירין הוא אפקט עקיף ויתרונו בעיקר במניעת סיבוכים מוחיים ולבביים לאחר ניתוח מעקפים או בזמן שהמטופל ממתין לניתוח.

למרות שקיימות ראיות ברורות התומכות במתן אספירין לאחר ניתוח מעקפים, קיימים חילוקי דעות באשר למתן אספירין בטרם הניתוח. המחקר שנערך ע”י גולדמן ושות’ הוא המחקר הפרוספקטיבי הגדול היחיד המעיד על שיפור בסיכויי הצלחת המעקף לאור טיפול באספירין לפני ניתוח מעקפים. אך גם במחקר זה ההוכחות אינן חד משמעיות מאחר שקבוצת הנבדקים טופלה באספירין לאחר הניתוח וייתכן שעובדה זו השפיעה על תוצאות המחקר. יש לזכור שהמחקר פורסם בשנת 1988, עסק בשתלים וורידיים וב-17 שנים שחלפו מאז פרסומו השתנתה כירורגית הלב במכלול שלם של פרמטרים (אוכלוסית חולים, שיטות ניתוח, סוג שתלים, שיטות צירקולציה חוץ גופית (“מכונת לב ריאה”), דחיפות ניתוחים ועוד).

ממספר מחקרים בהם בדקו את הקשר בין נטילת אספירין ובין דימומים, עולה כי נטילת אספירין סמוך למועד הניתוח אכן מגבירה את הסיכון לדימומים, אולם מבדיקה מעמיקה של הנתונים מתברר כי מדובר במינונים גבוהים בהרבה מהמינונים הסטנדרטים של “מיני אספירין”.

התערבויות אחרות לאחר ניתוח, דוגמאת תרופות Anti-Fibronolytics מקטינות את הסיכון להופעת דימומים בעקבות טיפול מוקדם באספירין.

ההחלטה להפסיק טיפול באספירין 7 ימים לפני ניתוח מעקפים מבוססת על התפישה שהסיכון בהתפתחות דימום לאחר ניתוח גובר על היתרונות בנטילת אספירין. אולם, מסקירת הספרות עולה כי ייתכן ומדובר במסקנה מוקדמת מדי ונראה כי הסיכון להתפתחות דימומים קטן מהצפוי.

בינתיים, נראה כי מנתחי לב רבים ממשיכים להורות למטופליהם הניצבים בפני ניתוח מעקפים להמשיך בטיפול באספירין עד למועד הניתוח, זאת לפחות עד שיימצאו ראיות חותכות באשר לקשר בין נטילת אספירין לפני ניתוח מעקפים והתפתחות אוטם שריר הלב, שבץ, תמותה או דימומים לאחר הניתוח.

Sun, Circulation, 2005; McMaster University, Canada

הערות עורך מדור ניתוחי לב, ד”ר רם שרוני:

בפרקטיקה הנהוגה ברבות מהמחלקות בארץ, לא מהווה טיפול טרום ניתוחי באספירין נושא בעייתי כלל ולפיכך מרבית מנתחי הלב, מורים לחולי לב הניצבים בפני ניתוח מעקפים להמשיך וליטול אספירין עד יום הניתוח עצמו, מתוך מחשבה כי היתרונות בנטילת אספירין וחשיבותו במניעת אירוע לבבי אקוטי ומניעת סתימה של השתל, גוברים על הסכנות בנטילתו.

מחקר IMAGE (Alderman, JTCVS, 1998) כלל מס’ בתי חולים בארה”ב, דנמרק וישראל ובדק את השפעת מתן אפרוטינין (טרזילול) על פתיחות המעקפים. המחקר מצא שבקרב קבוצת הביקורת (ללא מתן אפרוטינין), מתן אספירין טרם הניתוח לא היווה גורם סיכון לדמם מוגבר אחר הניתוח.  מחקר זה העניק הוכחה אוביקטיבית לתחושה הרווחת שטיפול באספירין טרם הניתוח אינו מהווה בעיה מבחינת הנטיה לדמם.

יש לזכור שרבים מניתוחי המעקפים מתבצעים ללא מכונת לב ריאה (OPCAB) וקימים דיווחים (Quigley, 2003 וכן גרא 2004, מישראל) שבקרב חולים אלו קיים מצב של קרישיות יתר העלול לגרום לחסימה אקוטית של המעקפים. בחולים אלו בוודאי קיים הגיון לטפל באספירין טרם הניתוח. לפיכך, בנוסף לטיפול באספירין, מס’ שעות לאחר הניתוח אנו נותנים לחולי OPCAB קלופדיגרול (פלביקס) וזאת לשם מניעה של חסימת המעקפים.

פרמטר נוסף שיש לקחת בחשבון הוא שבמציאות העכשוית של ניתוחי לב בישראל, אחוז נכבד מהחולים מנותח תוך כדי האשפוז, זמן קצר לאחר הצנתור, כך שאופציה הפסקת האספירין, בנוסף לכך שאינה מוצדקת, אינה כלל אפשרית.