בשבוע שעבר התקיימה ועידת התרופות מטעמה של מעריב קונגרסים. הועידה התחלקה למס’ נושאים בהם שוק ה-OTC לאחר הרפורמה , שיווק תכשירי מרשם וסל הבריאות. כמי שהגיש הרצאה (למצגת בנושא תפקידה של כלכלת הבריאות בנושא תהליך סל הבריאות – נא להקליק כאן) והנחה אף פאנל בנושא סל הבריאות, הרשו לי לחלוק עמכם מקצת מהמסרים והנושאים שעלו בהקשר זה.

נקודות הביקורת וההמלצות המרכזיות לשיפור תהליך הרחבת סל הבריאות  כפי שעלו בפאנל היו:

• תקציב קבוע להרחבת הסל – קונצנזוס רחב בין כל המשתתפים היה על הצורך בתקציב קבוע להרחבת סל הטכנולוגיות והתרופות, בסד”ג של 2% מסל הבריאות, שמשמעותו כ-440 מיל’ ש”ח. לקריאה זו אף “הצטרף” ערב קודם שר הבריאות שקרא לממשלה לקבל את הצעת החוק הזו…ואולי צריך לציין כאן את הערתו של תומר פפר, מנכ”ל פארמה ישראל, שטען שכנראה לא מספיק שכולם יסכימו, אלא שצריך ששר הבריאות, או מנכ”ל המשרד יעמידו עניין זה כתנאי להמשך ביצוע תפקידם…


• מדד לקביעת התעדוף – באשר לשימוש במדד עלות/תועלת כמותי לצורך קביעת התעדוף הייתה הסכמה אם כי מצד נציגת משרד הבריאות, טל מורגנשטיין, ומצדו של מורדי רבינוביץ ממכבי ,נשמעה הסתייגות באשר לבעיתיות שקיימת בשימוש המוצע של מדד תוספת העלות להשגת QUALY (ר”ת של Quality Adjusted Life Year), בעיקר על רקע בעיית חוסר בנתונים מלאים ומספקים. לדעת כותב שורות אלה, מכיוון שמדובר בכל מקרה בתהליך של תיעדוף וקבלת החלטות על בסיס מידע שאינו מלא ודטרמניסטי לחלוטין, עדיף להניח הנחות מסויימות באשר לתוחלת ואיכות חיים ולהגיע למדד כמותי, גם אם הוא מבוסס על השערות וההערכות, מאשר להמנע מקביעת הערכת מדד עלות/QUALY וליצור תעדוף על בסיס אינטואיציה חופשית לחלוטין…(שמן הסתם עלולה להיות מוטה בגלל לחצים כאלה ואחרים..)


• הארכת חיים/הצלת חיים ? – בהקשר זה גם התפתח דיון מתי יש להגדיר תרופה או טכנולוגיה כמצילות חיים ומתי כמאריכות חיים, לצורך קביעת התעדוף. נראה שההגדרה המוסכמת הייתה בסופו של דבר שהצלת חיים היא הארכה משמעותית של תוחלת החיים של חולה הנמצא בסיכון למוות מיידי, בעוד שהארכת חיים היא הארכה במס’ חודשים/שנים חיי חולה הנוטה למות מפאת מחלתו. שוב, לדעת כותב שורות אלה, אם עובדים על מדדים כמותיים מוגדרים כמו ה- QUALY אין צורך ביצירת ההגדרות הללו. המספרים עצמם מדברים בשם עצמם ובאים לידי ביטוי בתוצאה המתקבלת של עלות נדרשת להשגת שנת חיים נוספת.


• הרכב ועדת הסל – כאן יש לציין את סקירתה החשובה של אתי פרץ, יו”ר ארגון העובדות הסוציאליות, אשר קראה תגר לאופן התנהלות הועדה. לטענתה, ולהתרשמותי, הייתה לטענה זו תמיכה נרחבת בקהל ובפאנל, אין מקום לכך שנציגי קופות החולים יהיו חברים בועדת התרופות. האינטרסים של קופות החולים מורכבים ולעיתים אף מנוגדים לאינטרסים של כלל הציבור שאותו הועדה אמורה לשרת. לדעת כותב שורות אלה, יש אכן הגיון רב בטענה זו. אין צורך להעמיד קופת חולים, או יותר נכון את נציגיה, במצב בעייתי שבו הכללת תרופה בסל עלולה לגרום לנזק כספי לקופה ולהיפך. למרות שקיים בקרב כולנו, וזה נאמר ללא ציניות, אמון אישי רב בנציגי הקופות בועדה, המצב שבו הם נמצאים עלול להיות בלתי אפשרי.  ובאותה מידה בדיוק, אין מקום לכך שנציגים של ארגוני חולים ספציפיים, וכמובן גם לא נציגי חברות תרופות יהיו חברים בועדה. עם זאת, יש לאפשר להם להיות משקיפים. מה שחסר היום בועדה, וגם על כך נראה שהייתה הסכמה הם נציגי ציבור “אמיתיים” (גם חלק מנציגי הציבור הקיימים הם רופאים העובדים בקופות חולים ובתי חולים ממשלתיים), ונציגים המבינים בתחום כלכלת הבריאות.


• אופן קבלת ההחלטות בועדה – הכלל לפיו כל ההחלטות הן בקונצנזוס וללא הצבעה נראה בעיני חלק מהמשתתפים כבעייתי וכמגביל דיון פתוח ואמיתי.


• התייחסות לפוטנציאל החיסכון בעלויות רפואיות של טכנולוגיות ותרופות חדשות – בקרב חלק מהמשתתפים (וכותב שורות אלה בהחלט שותף לתחושה זו) הייתה תחושה שאין התייחסות מלאה לפוטנציאל הזה בעת קיום הדיון וקביעת הדירוג במשה”ב ובועדת הסל, במיוחד לפוטנציאל החיסכון ארוך הטווח. נציגי “המימסד”, היינו משה”ב וקופת החולים הציגו תפישה לפיה יש קושי רב לקחת בחשבון הערכות לחיסכון אפשרי זה מפאת חוסר במידע עובדתי מספק.


• שקיפות – למרות שנראה שיש שיפור בנושא זה,בעיקר בגלל האפשרות להצבת משקיפים בועדה, והתקנה הדורשת רישום פרוטוקולים שכעיקרון (לא ברור עדיין אם גם למעשה…) יהיו פתוחים לעיון הציבור, נראה שעדיין יש הרבה מה לשפר בתחום זה. חלק מהבעייה קשור להעדר קריטריונים ברורים לקביעת התעדוף. אם אין הגדרת ניקוד ברורה לקביעת הציון של התעדוף , די קשה גם לפרסם ולנמק מדוע תרופה/טכנולוגיה מסויימת הגיע ב”מירוץ” למקום “ריאלי” או “לא ריאלי” להכללה. לשקיפות יש גם תפקיד פרקטי חשוב – ייתכן מאוד שחברה שהגישה טכנולוגיה/תרופה תשקול מחדש את הצעתה, כולל המחיר, לאור המיקום שתפסה. ייתכן שלאור הפידבק שיקבל מגיש הצעה כלשהי ניתן יהיה לבדוק ולנסות להוכיח מידת שיפור גבוהה יותר בערכים הבריאותיים שמספקת הטכנולוגיה.

לסיכום, למרות שקיימת כיום בציבור, בממשלה, בתעשייה, בקופות החולים תחושה טובה יחסית לאור תקציב הכללת הסל האחרון (כ-350 מיל’ ש”ח), יש עדיין מקום לשיפורים רבים, הן בתהליך קביעת התקציב עצמו, והן באופן קביעת ניצולו של התקציב להרחבת הסל.