מחלת לב כלילית, קיימת כמעט בכל המבוגרים הלוקים בסוכרת והשלכות מחלה זו בהם חמורות עוד יותר.

ככל שעולה היארעות הסוכרת, כך גובר הקושי לטפל באוכלוסיה זאת.   

למרות שאוכלוסית הלוקים בסוכרת מהווה חלק משמעותי בקרב המטופלים ברה-וואסקולריזציה כלילית, טיפול זה עדיין, מביא לתוצאות טובות פחות בלוקים בסוכרת בהשוואה לאוכלוסיה שאינה לוקה בסוכרת.  התהליך הטרשתי הייחודי לסוכרת, מאפשר להבין את התגובה הייחודית לטיפול התרופתי ולטיפול הרה-וואסקולריזציה בין אם בניתוח מעקפים או ע”י צינטור.  ברור אם כן, שיש לשאוף לשיפור הטיפול בלוקים בסוכרת ובמחלת לב כלילית.

המאמר המוצג בפניכם משווה את יעילות ובטיחות הטיפול הצינטורי והניתוחי לרה-וואסקולריזציה כלילית בלוקים בסוכרת ומתייחס אף לתומכנים מצופי תרופה ולטיפולי בית חולים חדשניים אחרים.

ל-150 מיליון אנשים ברחבי העולם, סוכרת. מספר זה צפוי להמשיך לגדול. 95% מכלל מקרי הסוכרת הם מסוג שתיים. בשנת 2001, הימצאות הסוכרת בארה”ב הייתה 6 אחוזים, הייתה זו עלייה של כ-60% במשך עשור.  

מחלת לב כלילית, הינה סיבת המוות העיקרית בקרב הלוקים בסוכרת, כמעט מחציתם מתים מסיבה זאת. 

ללוקים בסוכרת, סיכון פי 2 עד 4 ללקות במחלת לב כלילית בהשוואה לאלו שאינם חולים ומחלת הלב הכלילית מופיעה בגיל צעיר יותר בלוקים בסוכרת.  

ללוקה בסוכרת סוג 2 המטופל תרופתית, ללא מחלת לב ידועה, סיכון ללקות באוטם שריר הלב כמו לאדם שלקה בעבר באוטם שריר הלב.   

לאחר אוטם שריר הלב, הפרוגנוזה של לוקה בסוכרת גרועה יותר מאשר אלו שלא לוקים בה ובעיקר באלו המטופלים באינסולין.

בבדיקת הספרות הרפואית שפורסמה ב-20 השנה האחרונות, נמצאו 6 מחקרים אקראיים ומבוקרים אשר השוו את יעילות הטיפול הצינטורי וניתוח המעקפים בקרוב ל1000 לוקים בסוכרת. 

מתוצאות המחקרים אנו למדים, שיתרון בתמותה נמצא לניתוח מעקפים בהשוואה לצינטור עם בלון בלבד, וללא החדרת תומכן, במחלה רב כלית בלוקים בסוכרת.

יתרון זה לא הוכח בוודאות בהשוואה לצינטור עם החדרת תומכן או בהתייחס לחולים הנמצאים בסיכון גבוה לביצוע ניתוח מעקפים.  כמו כן השימוש במעכבי הרצפטור לגליקופרוטאין (Glyco Protein) שתיים B שלוש A, משפר את ההישרדות בלוקים בסוכרת המטופלים בצינטור.  

בנוסף לכך,  היצרות נישנית (רה-סטנוסיס)  לאחר צינטור בלוקים בסוכרת מצריכה באופן ניכר, יותר טיפולים חוזרים ל רה-וואסקולריזציה  מאשר לאחר ניתוח מעקפים.  

לבסוף, השימוש בתומכנים משחררי תרופה, הביא להפחתה דרמטית בהישנות ההיצרות בלוקים בסוכרת.

הדרכים לשפר את תוצאות טיפולי ה רה-וואסקולריזציה, כוללות שימוש בשתל עורקי, עם עדיפות לעורק ה-Internal Mammary, עם עדיפות לחיבור עורק זה אל ה-D.A.L בעת הניתוח, ושמירה על איזון סוכר קפדני סביב הניתוח כך שלא יעלה מעל 200 מ”ג לד”ל, ע”י שימוש בעירוי אינסולין קבוע  ואילו בצינטורים, מומלץ בחוזקה להשתמש בתומכן המשחרר תרופה, כמו לדוגמא רפהמיצין (Rapamycin), או פקליטקסל (Paclitaxel).  כמו כן, מעכבי גליקופרוטאין (Glyco protein) שתיים B שלוש A, מומלצים בחוזקה בעיקר במהלך תסמונת תעוקתית חדה.

ובאשר לטיפול התרופתי, טיפול אגרסיבי בגורמי הסיכון למחלה קארדיו-וואסקולרית, הינו בסיס לטיפול בלוקים בסוכרת, הפסקת עישון, כמו גם איזון לחץ הדם והפחתת ערכי הכולסטרול הינם חיוניים.   מעכבי אנזים המהפך, הוכחו כמועילים במניעת מאורעות לבביים בלוקים בסוכרת, מעבר לתועלת הנגרמת בזכות השפעתם על הורדת לחץ הדם.

סטטינים (Statin) ומעכבי טסיות, מפחיתים גם הם מאורעות לבביים בלוקים בסוכרת בעוד השימוש בחסמי ביטא בלוקים בסוכרת, מעלה את ההישרדות אפילו ללא אוטם קודם.

מהם כיווני המחקר העתידי? שני מחקרים גדולים, של ה-H.I.N האמריקאי מתנהלים כעת, בראשון משווים טיפול תרופתי לבד מול טיפול תרופתי עם צינטור או עם ניתוח מעקפים, בשתי קבוצות של סוכרתיים, השונות זו מזו בטיפול התרופתי בסוכרת.  ובשני, משווים שימוש בתומכן משחרר תרופה, לבין טיפול ב-אבכיקסימאב (Abciximab).

ולקראת סיום, כח המשימה של הקולג’ האמריקאי לקרדיולוגיה ואיגוד הלב האמריקאי, פירסם הנחיות קליניות נפרדות לניתוח מעקפים ולטיפול בצינטור.  

בהנחיות לצינטור יש התייחסות לקבוצת הלוקים בסוכרת ואילו בהנחיות לניתוח מעקפים אין התייחסות נפרדת לכך.  

על פי הנחיות הצינטור, לכל החולים להם היצרות משמעותית, כלומר גדולה מ-50%, בעורק הכלילי השמאלי הראשי, Left Main, עדיף הטיפול הניתוחי וזאת אם מצב החולה מאפשר זאת.  

ניתוח מעקפים גם עדיף על צינטור, בלוקים בסוכרת עם מחלה רב כלית, והסתמנות בחומרה בינונית עד קשה המערבת גם את העורק השמאלי הקדמי היורד בחלקו הקריבני, Proximal Left Anterior Descending.   

לגבי מחלה חד כלית או דו כלית שאינה מערבת את ה-D.A.L, אין המלצה ברורה. 

למרות שהמלצות האיגודים הללו, יוצרות תשתית לקבלת החלטה טיפולית ב רה-וואסקולריזציה, אין הם משווים בין הטיפולים השונים בקרב הלוקים בסוכרת.

ועל כן בהתחשב בנתונים החדשים מומלץ לנהוג כפי שהומלץ בהנחיות הקליניות שתוארו לעיל, כלומר:

במחלה של העורק השמאלי הראשי עם היצרות הגדולה מ-50% מומלץ ניתוח, במחלה תלת כלית או דו כלית עם מעורבות של ה-D.A.L הגדולה מ-70%, מומלץ בד”כ ניתוח מעקפים, אך האפשרות של צינטור גם היא סבירה ותלויה בהעדפות החולה.

צינטור מועדף במחלה חד כלית או דו כלית ללא ה-D.A.L ואילו בקבוצת החולים בסיכון גבוה, כלומר תעוקה בלתי יציבה שאינה מגיבה לטיפול תרופתי בנוכחות גורם סיכון אחד נוסף כמו ניתוח לב קודם, אוטם שריר הלב בשבוע החולף, מקטע פליטה קטן מ-35%, גיל מבוגר מ-70 שנה או שימוש במשאבת בלון, האסטרטגיה הטיפולית המועדפת אינה ידועה ויש להתאימה בכל מקרה לגופו.  ברור הוא גם שקיים יתרון לאיזון קפדני של רמות הסוכר במהלך אוטם שריר הלב.

ולסיכום, לרה-וואסקולריזציה כלילית תפקיד חשוב בהתמודדות עם העול הגדול של מחלת לב כלילית בנתח ההולך וגדל של לוקים בסוכרת.

מישלב תהליכים אנטומים ופאתופיזיולוגיים בתהליך הטרשתי בסוכרת, מביא לכך שתוצאות טיפול הרה-וואסקולריזציה גרועות יותר בחולים אלו.  

מספר מחקרים ישנים שהשוו תוצאות ניתוח מעקפים לתוצאות צינטור כלילי עם בלון בלבד וללא תומכן, הראו יתרון לטיפול הניתוחי בהישרדות ובצורך בפעולות חוזרות ל רה-וואסקולריזציה.

אולם ההתפתחות של הטכנולוגיה הצינטורית והניתוחית משנה את התמונה ומצריך מחקר עדכני.  מחקרים המתנהלים כעת המתמקדים בלוקים בסוכרת ומשווים שיטות רה-וואסקולריזציה שונות, ישפכו אור על הדרך הנכונה לטיפול במחלת לב כלילית בלוקים בסוכרת.

למאמר

Diabetes and Coronary Revascularization, Charles J. Davidson,  JAMA. 2005;293:1501-1508,

הערת המערכת: אנו ממליצים לכם לעיין בנייר העמדה של האיגוד הקרדיולוגי בישראל שפורסם בסוף 2004 ומתפרסם באתר האיגוד. במסמך זה מגדיר האיגוד את האינדיקציות שבהן יש מקום להשתלת תומכן משחרר תרופה, והאינדיקציה הראשונה המצויינת שם היא חולי סוכרת הזקוקים לרה-וואסקולריזציה.

כיום לאחר שהסטנט  מצופה התרופה אף נכלל בסל הבריאות, על פי התוויות מיוחדות, קיימת זמינות רבה יותר לטיפול זה, ולכן יש בהחלט מקום לכך שבמטופלינו הסוכרתיים הזקוקים לרה-וואסקולרציזציה והעונים על ההתויות, יושתל תומכן מצופה תרופה.