אזור פתח לחזרת דם (Regurgitant orifice ) חוזה תוצאות באי ספיקת מסתם דו צניפי (מיטרלי), על פי תוצאות מחקר פרוספקטיבי שפורסם בגיליון מרץ של  New England Journal of Medicine. החוקרים מציעים כי אלו עם פתח גדול מ-40 mm2 צריכים לעבור הערכה לניתוח תיקוני, והעורכים מציינים כי זהו מחקר המסמן דרך ומציעים כי הצעד הבא יהיה מחקר התערבותי.

התוצאות הקליניות של אי ספיקת מסתם דו צניפי אינן מוגדרות כהלכה, והטיפול אינו ודאי, כותב ד”ר מוריס אנריקז-סראנו ממיניסוטה ושותפיו. חולים עם צניחת מסתם מיטרלי ודרגה גבוהה של זרימת דם חזרה נחשבו בסיכון גבוה יותר לעומת אלו עם דרגה נמוכה יותר של חזרת דם, ממצאי המעיד על כך כי דרגת הזרימה חזרה של הדם יכולה לספק מידע חשוב לגבי התוצאות.

החוקרים כללו 456 חולים עם אי ספיקת מסתם דו צניפי אורגני אסימפטומטי. גיל ממוצע היה 63 ± 14 שנים; 63% גברים, ejection fraction של 70% ± 8%; נפח זרימת דם חוזר 66 ± 40 מ”ל לפעימה; וגודל פתח אפקטיבי לזרימת דם 40 ± 27 מ”מ בריבוע.

אחוזי מוות מוערכים לחמש שנים היו 22% ± 3% לתמותה מכל סיבה שהיא, ו-14% ± 3% לתמותה קרדיאלית, והערכה לחמש שנים של אירוע לבבי כללה מוות מסיבות לבביות, אי ספיקת לב, או פרפור עלייה חדש, היתה 33% ± 3%. גורמים בלתי תלויים הצופים שרידות עלו עם הגיל, נוכחות סוכרת, והגדלת פתח זרימת הדם (יחס סיכון מתואם לעלייה של 10 מ”מ בריבוע 1.18; 95% רווח בר סמך, 1.06-1.30, P < .01).

פתח זרימת דם חזרה אפקטיבי היה הסמן המשמעותי ביותר מכל המדידות הכמותיות והאיכותיות של זרימת דם חזרה. בחולים עם פתח של 40 מ”מ בריבוע לפחות, אחוז שרידות לחמש שנים היה נמוך מהמצופה (58% ± 9% לעומת 78%; P = .03). בהשוואה לחולים עם פתח קטן מ-20 מ”מ בריבוע, אלו עם פתח של 40 מ”מ לפחות היו עם סיכון גבוה יותר למוות מכל סיבה, (סיכון יחסי, 2.9; רווח בר סמך 95%, 1.33-6.32; P < .01), תמותה מסיבות לבביות (סיכון יחסי, 5.21; רווח בר סמך 95%, 1.98-14.4; P < .01), ואירועים לבביים (יחסי סיכון, 5.66; 95% רווח בר סמך, 3.07-10.56; P < .01).

ב-232 חולים שעברו ניתוח לבבי, הניתוח המצא בקשר בלתי תלוי לשיפור בשרידות (יחס סיכון, 0.28; 95% רווח בר סמך, 0.14-0.55; P < .01).

דירוג כמותי של אי ספיקת מסתם דו צניפי הינו סמן משמעותי בצפי לתוצאות קליניות של אי ספיקת מסתם דו צניפי. חולים עם פתח של 40 מ”מ בריבוע לפחות נמצאים בסיכון גבוה משמעותית למוות מאירועים לבביים וצריכים לשקול ניתוח לבבי, כיוון שניתוח מפחית משמעותית את אחוז התמותה מסיבות לבביות, מפחית את הסיכון לאי ספיקת לב, ומנרמל תוחלת חיים.

במאמר מערכת, ד”ר קתרין אוטו וד”ר כריסטופר סלרנו מאונ’ וושינגטון בסיאטל, מציעים בנקיטת משנה זהירות לפני אימוץ גישה זו. המידע מתייחס רק לחולים עם אי ספיקה ראשונית מבודדת של מסתם דו צניפי. הערכה כמותית של חומרת הכשל צריכה לכלול מספר משתנים אנטומיים ודופלר מפני שמסוכן לסמוך על מדידה אחת בלבד לצורך החלטה קלינית.

ההחלטה להמליץ על ניתוח לחולים אסימפטומטים תמיד קשה, רצוי להיות בטוחים כי תוצאות הניתוח המוקדם טובות יותר לעומת watchful waiting לניתוח המבוסס על אינדיקציות קונבנציונליות. באופן אידיאלי, הצעד הבא יהיה מחקר קליני פרוספקטיבי אקראי של ניתוח מוקדם בהשוואה לניתוח בגלל אינדיקציות קונבנציונליות בחולים עם אי ספיקה חמורה במסתם דו צניפי, מוגדר על בסיס גודל הפתח.

N Engl J Med. 2005;352:875-883, 928-929

לידיעה במדסקייפ