אחד הטיפולים היעילים ביותר בשבץ איסכמי (Ischemic) של המוח הוא הטישיו פלזמינוגן אקטיבייטור הרקומביננטי (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) כדוגמת האלטפלז (Alteplase). וכיום, תשע שנים לאחר אישור השימוש בו להוריה זאת, הזלפה תוך ורידית של אלטפלאז, הינה עדיין הטיפול התרומבוליטי היחידי, המאושר בשבץ איסכמי, כאשר הוא ניתן בטרם חלפו שלוש שעות מהופעת תסמיני השבץ.   

אולם, מספר סוגיות בנוגע לטיפול זה, עדיין לא הובהרו.  הראשונה נעוצה בכך שבמחקר חשוב אחד, לא נמצא הבדל בשיפור במצבם של החולים 24 שעות לאחר הטיפול באלטפלז בהשוואה למצבם של המטופלים בפלציבו. והשניה היא, איפיונם של המנבאים את תוצא הטיפול.   נמצא כבר, שגיל, מין, לחץ דם ממוצע, וממצאים בבדיקת ה-CT, כולם יכולים לנבא באופן עצמאי, תוצאה טובה לטיפול, 3 חודשים לאחר שניתן.

מחקרים אחרים גם בדקו את המנבאים לשיפור דרמטי במצב החולה בחלוף יממה מהטיפול.   אולם, חוסר שיפור במצב, 24 שעות לאחר הטיפול, לא נבדק בצורה שיטתית.   קיימים מנבאים רבים החוזים לבדם חוסר שיפור במצב, אך קשרי הגומלין בין מנבאים אלו אינם מוגדרים בבירור. הבנת המנבאים לחוסר שיפור במצב, יכולה לשפוך אור על המנגנונים המעורבים בהחלמה המהירה לאחר הטיפול באלטפלז. ידיעת סיכוי החולה לשיפור, כבר יממה לאחר הטיפול, מאפשרת גם, לתכנן מראש ולהיערך בהתאם להמשך ההחלמה,  ולבחירת המסגרת המתאימה עם שחרור החולה מביה”ח.

המחקר המתואר להלן הוא מחקר עוקבה פרוספקטיבי, אשר עקב אחר 216 חולים אשר טופלו באלטפלז, מתוך מעל 1000 חולים אשר התקבלו למספר רב של בתי חולים באונטריו (Ontario) אשר בקנדה בשל שבץ מוחי איסכמי.

חוסר שיפור במצב לאחר הטיפול הוגדר על פי סקלה להערכת שבץ מוחי הנקראת NIHSS, ובה שיפור של פחות מ-4 נקודות בציון, 24 שעות לאחר הטיפול, הוגדר כחוסר שיפור במצב. 

ואכן, נמצא שבחלוף 24 שעות מהטיפול באלטפלז, לא נמצא שיפור במצבם של יותר ממחצית המטופלים.

לאחר התאמת התוצאות לגורמי הסיכון המוכרים להשפעה טיפולית פחותה, ביניהם: גיל, מין וחומרת השבץ, נמצאו הגורמים הבאים כמנבאים חוסר שיפור במצב החולה לאחר טיפול, ואילו הם:

• רמת גלוקוז בנסיוב הגבוהה מ-144 מ”ג לד”ל, הגדילה את הסיכון לחוסר שיפור, כמעט פי שלושה


• מעורבות קורטיקלית, הגדילה הסיכון לחוסר שיפור, פי שניים וחצי


• ואילו כל דקה של עיכוב הטיפול באלטפלז, הגדילה את הסיכון לחוסר שיפור בחלוף 24 שעות מהטיפול, באחוז אחד.

בחלוף שלושה חודשים מהטיפול, נפטרו חמישית מהחולים, ומבין השורדים, השפעת הטיפול לא הייתה מיטיבה בכמעט ממחציתם. הקשר בין חוסר השיפור במצב, 24 שעות לאחר הטיפול,  לבין תוצאות הטיפול לאחר שלושה חודשים נמצא כמובהק.  

אם לא חל שיפור במצב, 24 שעות לאחר הטיפול, הסיכון לחוסר שיפור לאחר שלושה חודשים גבוה פי 13, והסיכון למוות במקרה זה גבוה פי שמונה. חוסר השיפור במצב לאחר 24 שעות, גם חזה אישפוז ממושך יותר,  בחמישה ימים יותר,  מאשר בקבוצה בה נמצא שיפור לאחר 24 שעות מהטיפול.

אם כך נסכם, שבדיקת השפעת הטיפול באלטפלז על שבץ איסכמי, מגלה, שבקרוב למחצית המטופלים, לא נמצא שיפור 24 שעות לאחר הטיפול. חוסר שיפור זה הינה מנבא של מידת הפגיעה במצב החולה לאחר שלושה חודשים, כמו גם למוות. הגורמים שנמצאו מנבאים חוסר שיפור לאחר 24 שעות מהטיפול, הם רמת הסוכר בדם בעת הקבלה, משך הזמן מהופעת התסמינים עד לתחילת הטיפול, ומעורבות קורטיקלית של השבץ האיסכמי.ממצאים אלו, יסייעו בהערכה מוקדמת של התועלת או הנזק הצפוי בטיפול וגם יאפשרו להיערך מוקדם יותר לטיפול שנדרש בהמשך.

הערת העורך: בימים אלה פורסמו לראשונה נתוני סקר השבץ הלאומי הראשון שהתקיים בישראל במסגרת האיגוד הנוירולוגי. הממצאים מוצגים באתר אי-מד באופן מפורט ומתייחסים גם לגורמי הסיכון, וגם לטיפולים ולבדיקות שנעשו במהלך האשפוז ואחריו. אתם מוזמנים לעיין ולהאזין באתר להרצאות אשר הציגו את עיקרי הממצאים המאלפים.

למאמר

Lack of Improvement in Patients With Acute Stroke After Treatment With Thrombolytic Therapy Gustavo Saposnik, MD JAMA 2004;292:1839-44,