פורסם החלק השני בהנחיות של ה- American College of Physicians (ACP) לטיפול ומעקב בחולים הסובלים מתעוקת חזה יציבה, הנחיות המופנות בעיקר לרופאים הראשוניים. ההנחיות מסכמות למעשה את ההמלצות של ה- American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) מ-2002.

ההנחיות עוסקות בחולים שלא עברו אוטם חריף של שריר הלב (MI) או רה-וסקולריזציה ב-6 החודשים האחרונים ובחולים אסימפטומטים. החלק הראשון של ההמלצות עסק באבחון ובהפחתת הסיכונים בחולים הללו.

התכשירים שהומלצו על מנת להפחית את הסיכון ל-MI ולתמותה ולהקלת הסימפטומים בחולים הסובלים מתעוקת חזה יציבה הם: 1. אספירין (דרגה A) או קלופידוגרל כאשר ישנה קונרטאינדיקציה לאספירין (B). 2. חסמי-בתה בחולים עם MI קודם (A) או ללא MI קודם (B). 3. סטטין (A). 4. מעכבי ACE (A).

תרופות המומלצות להפחתת הסימפטומים: ניטרוגליצרין תחת הלשון או בספריי (B), חסמי תעלות סידן וניטרטים שניהם ארוכי טווח כאשר יש קונטראינדיקציה לחסמי-בתה (B) או בשילוב עם חסמי-בתה כאשר הטיפול בחסמי-בתה לבד נכשל (B).

בחולים שעברו MI מומלץ לטפל באספירין ובחסמי-בתה אפילו כאשר החולה אסימפטומטי. התרופות שאין להשתמש בהם למניעת MI, תמותה ולהפחתת סימפטומים הן: דיפירידמול (B) וטיפול בכילטורים (B).

בחולים אסימפטומטים עם אבחנה של מחלת לב כלילית (CAD) יש להשתמש בתכשירים הבאים (בתנאי שאין קונטראינדיקציות): אספירין לחולים שעברו MI (A), חסמי-בתה לחולים שעברו MI (B), סטטינים בחולים עם CAD או עם סוכרת מטיפוס 2 (A), מעכבי ACE בחולים שיש להם בנוסף ל-CAD גם סוכרת, פגיעה סיסטולית או שניהם (A). המלצות נוספות בחולים אסימפטומטים: אספירין בחולים ללא MI קודם (B) ומעכבי ACE בחולי סוכרת ללא קונטראינדיקציות (B).

המידע לגבי יעילותן של שיטות המעקב אחר החולים הוא יותר מוגבל. על פי ה-ACC/AHA יש לעקוב בביקורים החוזרים אחרי רמת הפעילות הפיזית של החולה, תדירות וחומרת הסימפטומים האנגינוטים, נסבלות הטיפול, הפחתת גורמי הסיכון, חינוך של החולה ומחלות קומורבידיות. תדירות המעקב המומלצת היא כל 4-6 חודשים בשנה הראשונה לטיפול ואח”כ מעקב חד שנתי בחולה היציב. ללא שינוי באנמנזה או בבדיקה הפיזיקלית אין צורך בבדיקות קרדיאליות נוספות. ההמלצות לגבי הבדיקות הללו הן כדלהלן:

1.      בדיקת אקו לב חוזרת לאחר התחלת או שינוי מינון של תרופות המשפיעות על ההולכה הלבבית, לאחר שינוי בסימפטומים או גילוי של הפרעת קצב, הפרעת הולכה או סינקופה.

2.      צילום חזה בעת החמרה של אי ספיקת לב.

3.      אקו או מיפוי לב להערכת מקטע הפליטה והתנועתיות של דופן החדר השמאלי בחולים עם אי ספיקה חדשה או עם החמרה בא”ס לב קודמת.

4.      אקו לב כאשר יש עדות להופעה חדשה או להחמרה של מחלה מסתמית.

5.      מבחן מאמץ בחולים ללא שינויים אלקטרוקרדיוגרפים שלא עברו רה-וסקולריזציה ושחל שינוי משמעותי במצבם הקליני.

6.      מיפוי או אקו בסטרס בחולים כמו בסעיף הקודם כאשר הללו אינם מסוגלים לבצע מאמץ, כאשר יש שינויים אלקטרוקרדיוגרפים ספציפים או כאשר התוצאות ממבחן המאמץ אינן חד משמעיות.

7.      מיפוי או אקו בסטרס בחולים שעברו רה-וסקולריזציה וסובלים משינוי משמעותי במצבם הקליני.

8.      אנגיוגרפיה כלילית בחולים עם מגבלות קשות בתפקוד היומיומי למרות טיפול תרופתי מקסימלי.

הכותבים הוסיפו שעל הרופא המטפל להמליץ על שינויים ספציפים באורח החיים, כמו לדוגמה הפסקת עישון, דיאטה מתאימה ופעילות גופנית. “ההנחיות אינן חלות על חולים הסובלים מתעוקה בלתי יציבה” הם הדגישו.

הם הוסיפו שההנחיות אינן באות להחליף את שיקול הדעת של הרופא ותוקפן פג לאחר 5 שנים או עם פירסום עדכונים רלוונטים.

Ann Intern Med. 2004;141:562-567

לידיעה