שלושה חודשים לפני אשפוזו, היגר הנער יחד עם משפחתו מארצות הברית לרפובליקה הדומיניקאנית. ששה שבועות לפני אשפוזו החל להזיע בלילה. כאשר נמדד חום גופו  בבוקר הוא נמצא בסביבות 40 מעלות צלזיוס. בבדיקה קלינית בשבועות בטרם אשפוזו משקלו היה 64.9 ק”ג.  לא היו ממצאים קליניים שיסבירו את העלייה בחום הגוף. בבדיקה על שמעית אולטרה- סאונד -של הבטן הכבד נמצא מוגדל.

ארבע שבועות לפני אשפוזו הופיע שיעול יבש.

בתרבית שתן צמחה צמיחה עשירה של enterobacter.  הוא טופל בהתאם לרגישות החיידק, ולאחר זמן תרבית השתן נמצאה עקרה, אך חום הגוף נשאר גבוה. אם כן הזיהום בדרכי השתן, לא  זה אשר גרם לעלייה בחום הגוף. ברור לסיבת החום נמשך,  עוד בטרם אשפוזו. טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן  אשררה את העובדה שהכבד מוגדל,  ובבדיקה זו נמצאו גם  מספר קשריות בכבד ובטחול . רמת אנזימי הכבד הייתה תקינה.  הבדיקות הסרולוגיות הרבות היו שליליות:- נוגדנים ל typhi   leptospira, salmonella, toxoplasma,  HIV,  hepatitis B surface antigen,  כולל נוגדנים ל הפטיטיטס C.    ההמוגלובין היה 10.7 ג”ם% הספירה הלבנה תקינה ושקיעת הדם 50 מ”מ לשעה.

בשהותה  ברפובליקה הדומיניקאנית, שתתה המשפחה מים לא מטוהרים. הם אכלו, בין היתר, חזיר ובקר מבושלים. בדירתם חיו גם כלבים וחתולים. ולאור העובדה שמצבו של הנער לא השתפר והאי-וודאות שחפפה את אבחנת מחלתו ואת טיבם של הנגעים בכבד ובטחול,  המשפחה חזרה לארצות הברית. שם אושפז לברור נוסף.

בחקירתו בעת הקבלה, סיפר הנער  שהתיאבון נשאר שמור. וכן אינו סובל מכאבי ראש,  משלשולים ומקוצר נשימה. הוא  שלל חשיפה למגע מיני ולא לחולים הידועים כחולי שחפת. בבדיקה הוא היה מנומנם ונראה סובל.  התברר כי ירד 3 ק”ג במשקל מאז תחילת מחלתו. הכבד נמוש 1 ס”מ מתחת לקשת הצלעות. לחץ הדם וקצב הנשימות היו תקינים.

בבדיקה חוזרת בטומוגרפיה ממוחשבת שוב נמצא קשריות ברקמה של הכבד והטחול בגודל עד לשלושה ס”מ. קשריות לימפה מוגדלים נצפו גם מסביב לווריד השער, ללבלב ומסביב אבי העורקים.

רופא שהיה מעורב בברור מחלתו של הנער, תיאר את השיקולים והבדיקות שהביאו לאבחנת המחלה.

“נתחיל בעובדה שנמצאו נגעים עגולים בכבד ובטחול” התחיל המתדיין. “העלייה בחום הגוף ושקיעת דם המוחשת הצביעו על כך שנגעים אלה קרוב לודאי על רקע זיהומי. בעידן לפני האולטרה סאונד והטומוגרפיה הממוחשבת אבחנה של מורסות בכבד הייתה קשה ובדרך כלל נדרש זמן רב עד להשגת האבחנה. שיטות ההדמיה החדשות מאפשרות גלוי מוקדם יותר של מורסה בכבד. 

למורסות בכבד שני  גורמים עיקריים. האחד זיהום חיידקי והשני זיהום ב  entameba hystolytica. 

מורסות משניות לזיהום חיידקי, שכיחות יותר באנשים שעברו את גיל החמישים.  מורסות חיידקיות בכבד משניות למחלות גסטרו-אנטסטינליות, דוגמת דלקת בדרכי המרה cholecystitis, דלקת התוספתן עם התכייבות,  perforated appendicitis,  מחלת Crohn    או diverticulitis. 

מורסות משניות לזיהום באמבות נפוצות במיוחד בגברים צעירים, שמתגוררים בארצות דרום אמריקה או הבאים משם. בשלב הראשון על פי רוב יחלה  הפציינט  בדיזנטריה אמבית עוד בטרם תתפתח המורסה האמיבית בכבד.  החולה שלנו שלל מחלה שלשולית בטרם אשפוזו.

החולה שלנו לא חלה באף אחת מהתלונות הנזכרות. אם כן סביר להניח שהזיהום הגיע לכבד דרך מחזור הדם,  –  hematogenous spread.  החיידקים המחוללים  מורסות בכבד הם בדרך כלל אחד מאלה:-

Streptococciמקבוצת D

Klebsiella pneomoniae

Staphylococcus aureus

סוג החיידק תלוי בגורם הזיהום:- לדוגמה מורסות בכבד המופיעות לאחר טראומה נגרמות בדרך כלל על ידי Streptococci   ו  Staphylococci.חיידקים אנארוביים במורסה בכבד, מצביעים על הסבירות שהזיהום נובע מזיהום המעי הגס.

בחולה שלנו” סבר המתדיין  “הייתי מצפה שהחיידק המזהם הוא אחד משני אלה:-

1     Staphylococcus aureus מזהם שכיח בכבד באנשים צעירים, במיוחד כאשר המורסות נמצאות הן בכבד והן בטחול

2     האפשרות השנייה  במחלת שריטת החתול –  cat scratch disease,  על סמך המידע שנמסר לנו,  היו  למשפחה חתולים בבית. האבחנה מחייבת מציאת המזהם והוא החיידק  Bartonella Henselae.

העובדה שלא נמצאו שריטות בגופו של הנער ולא נמצאו קשרי לימפה פריפריים מוגדלים, מקשה על האבחנה של מחלת שריטת החתול.

עד כאן דברי הרופא המתדיין.

ברור כי אבחנה מדויקת נקבל  רק לאחר זיהוי החיידק.

בביופסיה של הכבד נמצאה הסננה עשירה של לימפוציטים ברקמת הכבד. בצביעה הספציפית לחיידק הברטונלה, צביעת Warthin Starry. צביעה זו הייתה חיובית לחיידקי ברטונלה.  המסקנה אפוא שהחולה לקה במחלת Cat scratch. 

החולה טופל בתרופות אנטיביוטיות והבריא, בדיון כללי עלו שתי נקודות חשובות.

א    רפוי מהמחלה הוא ספונטאני

ב    אין עדיין ודאות שתרופות אנטיביוטיות  מזרזות את תקופת ההחלמה מהזיהום.

החולה שלנו נשאר במעקב ובדיקה טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן חודשיים לאחר שאושפז הראה שכל המורסות בכבד ובטחול נעלמו.

New England Journal of Medicine מיום 24 לאוגוסט 2006.