לרינגיטיס  מחלת ילדים נפוצה. ברוב המקרים המהלך אינו מלווה בסיבוכים, אך כחמישה אחוזים מהחולים זקוקים לאשפוז. מטרת האשפוז לקדם מצב, שבו יהיה צורך בהתערבות כירורגית, כלומר טרכאוסטומיה. בשני העשורים האחרונים הראו במספר מחקרים, כי מתן חד פעמי של סטרואידים מועיל בטיפול ומצמצם את מספר המקרים הזקוקים לטרכאוסטומיה. מחקרים אלה התייחסו למקרים שסבלו מלרינגיטיס בדרגה בינונית או  קשה. כולם סבלו משריקה  במצב של שכיבה במנוחה, בכולם נשמע שיעול נבחני, ונצפו רתיעות בין צלעיות ורתיעות מתחת לקשת הצלעות.

המחקר לפנינו עקב אחר ילדים שסובלו מלרינגיטיס קלה שאופיינה בשיעול נבחני, אך בלא שריקה כאשר החולה במנוחה, וכן הרתיעות, היו קלות בלבד. השאלה שעמדה לפני החוקרים  הייתה, האם יש מקום לטפל בסטרואידים גם במקרים של לרינגיטיס קלה? ליתר דיוק החוקרים חדדו את השאלה: האם מנה יחידה של dexamethasone תשפיעה לטובה על מהלך המחלה ? 

המקרים שנבדקו במחקר, התקבלו לחדרי מיון בבתי חולים בקנדה. החולים שהשתתפו במחקר סבלו מלרינגיטיס וירלית בלבד. חולים שלקו בשריקה שנבעה ממחלות אחרות כגון epiglottitis ,  דלקת קני הנשימה על רקע חיידקי או מגוף זר בדרכי הנשימה לא נכללו במחקר. החולים חולקו באקראי לשתי קבוצות. קבוצה אחת בה השתתפו  360 חולים שקבלו מנה אחת של   .dexamethasone בקבוצה השנייה  היה מספר זהה  של חולים  והם קיבלו מנה אחת של אין-בו.

בטרם הוחל בטיפול עברו החולים הערכה לעצמת המחלה  לפי סולם מקובל לדירוג לרינגיטיס the croup score . כן נמדד קצב הדופק והנשימות ורווי החמצן  בדם. 

הילדים בקבוצת הטיפול נטלו דקסמתזון בסירופ, במינון של 0.6 מ”ג /ק”ג. קבוצת הביקורת קבלה סירופ אין בו. בהתאם למצב החולה ולנוהל הרופא, החולים קבלו טיפולים נוספים שכללו אדים קרים או חמים, אנטיביוטיקה או  epinephrine. הנחת החוקרים היתה כי טיפולים אלה לא השפיעו באופן מהותי על מהלך המחלה. השפעתם מוגבלת לשעתיים,  לכל היותר, ולא תשבש את תוצאות המחקר.

עיון בטבלת הנתונים של החולים לפני תחילת הטיפול,  מגלה מספר עובדות.  גיל החולים בממוצע., שלוש שנים. רווי החמצן בדם  תקין  בכולם. דירוג עצמת המחלה לפי הסולם שהזכרנו, היה 2 או פחות. כ 10% מהילדים בכל קבוצה  סבלו מלרינגיטיס בעבר וחלקם פנו לחדר מיון בשל כך. 

כיצד מעריכים  השיפור? :  אמות המידה שנבחנו היו

א) אם החולה נדרש לביקור חוזר אצל הרופא.

ב) מצבו הקליני של החולה.

אכן, בקבוצה שלא קיבלה סטרואידים, הצורך לבקר שנית אצל הרופא היה פי שניים מבקבוצה שקיבלה טיפול חד-פעמי  בדקסמתזון – יחס  של 15%מול 7%.

מצבו של החולה:- הערכת מצבו של החולה התקבלה בשיחת טלפון בין הורה לבין עובדי המחקר. התברר כי כעבור 24 שעות מתחילת הטיפול, מצב החולים שקבלו טיפול חד-פעמי בדקסמתזון היה טוב יותר מאשר בקבוצת הבקרה. ביום השלישי סימני המחלה חלפו ברוב המקרים בשתי הקבוצות.

לאחרונה המחקר הרפואי החל לשים לב לחשיבות של השינה. גם בתחום של שינה איכותית, הקבוצה המטופלת הרוויחה.  חוקרי המאמר מציינים כי הילדים שלא טופלו הפסידו ארבע שעות שינה בלילה לעומת שעתיים בלבד בקבוצה המטופלת.

מובן שאחר מנה אחת של סטרואידים בלבדאין לצפות תופעות לוואי לתרופה.

ההצדקה למתן הסטרואידים במנה חד פעמית למקרי לרינגיטיס קלה, בזה, שעל אף היותה המחלה קלה עם מהלך קצר, היא מקור לחרדה בהורים. הטיפול מפיג חרדת ההורים וחוסך מהם בקורים מיותרים בחדר מיון.   

החוקרים מזהירים מפני שימוש בסטרואידים למקרים אלה:

א) ילדים שסבלו מאבעבועות רוח זמן קצר לפני תחילת הלרינגיטיס  

ב) ילדים הלוקים בחסר אימוני

מחשש לסיבוכים במצבים אלה.

הערת העורך: לפעמים אני משתעשע בזמן הוראת סטודנטים ושואל איזה מצב  ברפואת ילדים דורש בדיקה מידית. התשובה הנפוצה: עלייה גבוהה בחום גוף. רופא מנוסה ישיב, לרינגיטיס וכאבי בטן חריפים, אלה הם מצבים דחופים יותר. לרינגיטיס מלווה במצוקה נשימתית, מצב המפחיד גם את הרופאים.  גם היום  כשאפשרויות טיפוליות רבות, עדיין  קיים הצורך לבצע טרכאוסטומיה מדי פעם.

במחלת הלרינגיטיס האבחנה המבדלת חשובה ויש לשלול את המחלות השונות הדומות לה. בספרי הרפואה מלפני חמישים שנה מוזכרת מחלה בשם “laryngismus stridulus” כלומר שריקה שהרקע שלה הוא עווית מיתרי הקול ולא דלקת. הסיבה למצב זה ירידה ברמת הסידן בדם,  על פי רוב כחלק מתמונת מחלת הרככת. מחלת הרככת עדיין אתנו בארץ,  אך ברוב המקרים בצורה לא חמורה ואינה מלווה בהפרעות במיתרי הקול.

באבחנה המבדלת, נזכיר את מחלת ה epiglottitis בה קיים זיהום חיידקי של ה epiglottis . המופילוס אנפלואנזה B  החיידק המזהם ברוב המקרים. המחלה נדירה בארץ  והודות למדיניות החיסונים נגד חיידק זה, יש לצפות שהמחלה תעלם בהדרגה.  גורם נדיר יותר ל epiglottitis הוא הסטפילוקוקוס.

והחשוב מכל, יש לברר האם התינוק הכניס גוף זר בלרינקס כגורם לשריקה בנשימה.

לדעתי, יש מקום למתן מנה חד-פעמית של סטרואידים גם במקרים של לרינגיטיס קלה, כי מנה אחת עוזרת לדכא את הקושי בנשימה. 

בימי קדם לרינגיטיס הווה איום מתמיד להורים, ואין פלא, כי לפעמים הרקע ללרינגיטיס  היה  דיפתריה,  מחלה  שלעיתים חנקה את הילד החולה עד מוות.

ברצוני לסיים בדברי התלמוד הירושלמי, המספר במסכת תענית, כי כל יום רביעי בשבוע היו צמים “אנשי המשמר” בבית המקדש “על התינוקות, שלא תעלה אסכרה לתוך פיהם”. ו”אסכרה”, השם העתיק ללרינגיטיס ולדפתריה.

המאמר הופיע בעיתון New England Journal of Medicine   מיום 23 לספטמבר 2004.

A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup, Bjornson CL, N  Engl J Med 2004;351:1306-13