A Calcium Antagonist vs a NonCalcium Antagonist Hypertension Treatment Strategy for Patients With Coronary Artery Disease

The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A Randomized Controlled Trial  . Carl J. Pepine et al

למאמר

שכיחות מחלת לב כלילית עולה, כמו גם גורמי הסיכון למחלה, הכוללים יתר לחץ דם, הזדקנות, סוכרת,  השמנת יתר וחוסר פעילות גופנית.

למרות שיתר לחץ דם הוא גורם חשוב בהתפתחות מחלת לב כלילית, לא נעשו מחקרים גדולים שהתמקדו רק בטיפול ביתר לחץ דם במטופלים עם מחלת לב כלילית. לכן הטיפול ביתר לחץ דם בקבוצת מטופלים זו הסתמך עד כה על מידע מתת-קבוצות קטנות יחסית של מטופלים בסיכון גבוה שנבחנו במחקרים השונים.

כיום המגמה בטיפול ביתר לחץ דם היא כידוע טיפול בשילוב של כמה תרופות לעומת טיפול המבוסס על תרופה יחידה. מטרת גישה זו לנצל את יתרונות התרופות השונות הפועלות במנגנונים משלימים ולצמצם את חומרת תופעות הלוואי הכרוכות במינונים גבוהים.

שילוב של חוסמי בטא (beta blockers) ומשתנים (diuretics) הוא הטיפול המקובל ליתר לחץ דם ומחלת לב כלילית. עם זאת, טיפול בחוסמי בטא עשוי להיות פחות יעיל במטופלים מבוגרים, שנמצאים בסבירות גבוהה יותר למחלה כלילית. יתכן שתוכניות טיפול אחרות ביתר לחץ דם, בעיקר כאלו הכוללות אנטגוניסטים לסידן או לרצפטור לאנגיוטנסין II, תהיינה יעילות יותר.

מחקר INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study), מחקר אקראי המתמקד במטופלים מבוגרים עם יתר לחץ דם ומחלת לב כלילית ומשווה בין יעילות טיפול באנטגוניסט לסידן, verapamil בשחרור מושהה (sustained release), או בחוסם בטא, atenolol.

משום שרוב המטופלים המבוגרים עם יתר לחץ דם זקוקים ליותר מתרופה אחת על מנת להגיע לאיזון מספק של לחץ הדם, החוקרים השוו בין שתי אסטרטגיות של טיפול במספר תרופות.

במחקר רב-מרכזי זה השתתפו מעל 22,500 מטופלים עם יתר לחץ דם ומחלת לב כלילית בני 50 ויותר. המטופלים הוקצו אקראית לקבלת טיפול המבוסס על ורפמיל או אטנולול. טיפול נוסף ב- Trandolaprilאו hydrochlorothiazide והעלאת מינון התרופות נעשה על פי תוכנית שנקבעה עבור כל אחת מאסטרטגיות הטיפול.

ערכי המטרה של לחץ הדם נקבעו בהתאם לקווים המנחים של ה-: JNC-VI לחץ דם סיסטולי נמוך מ- mm Hg140 ולחץ דם דיאסטולי נמוך מ- mm Hg 90 , או לחצי דם נמוכים מ-130/85 במטופלים עם סוכרת או אי ספיקת כליות.

Trandolapril  הומלץ במטופלים עם אי ספיקת לב, סוכרת או פגיעה כלייתית.

התוצאות העיקריות שנבחנו היו שיעור התמותה מכל סיבה, אוטם לא-קטלני בשריר הלב, או שבץ לא-קטלני. תוצאות אחרות שנבחנו היו תמותה מסיבות קרדיו-וסקולריות, תעוקת חזה, השפעות שליליות של הטיפול, אשפוזים ומידת איזון לחץ הדם כעבור 24 חודשים.

כעבור שנתיים בקבוצת הטיפול באנטגוניסט לסידן,  81% נטלו ורפמיל בשחרור מושהה, 63% נטלו trandolapril ו-44% נטלו hydrochlorothiazide.

בקבוצה שטופלה בחוסם בטא 77% טופלו ב- atenolol, 60% נטלו hydrochlorothiazide ו-52% נטלו trandolapril..

לאחר מעקב של כ-62,000 שנות-מטופל (בממוצע 2.7 שנים למטופל), כ-10% מהמטופלים נפטרו או לקו באוטם בשריר הלב או בשבץ , ללא הבדל משמעותי בין קבוצות הטיפול. גם בתמותה מסיבות קרדיו-וסקולריות ואשפוזים מסיבות אלו –  לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות.

איזון לחץ הדם בשנתיים אלו היה אף הוא דומה בשתי הקבוצות. ערכי המטרה של לחץ הדם על פי הנחיות JNC VI הושגו בכ-65% עבור לחץ דם סיסטולי וכ-88% עבור לחץ דם דיאסטולי בשתי הקבוצות.

שילובי התרופות נסבלו היטב בשתי זרועות הטיפול. בקבוצה שקבלה טיפול המבוסס על ורפמיל היו יותר תלונות על עצירות ושיעול, לעומת זאת בקבוצה שטופלה על בסיס אטנולול היו יותר תלונות על דיספניאה, סחרחורות, בראדיקרדיה סימפטומטית וצפצופים.

לסיכום, תוצאות מחקר זה מעידות שטיפול המבוסס על ורפמיל דומה ביעילותו לטיפול המבוסס על אטנולול,  במטופלים מבוגרים עם יתר לחץ דם ומחלת לב כלילית. ההחלטה לגבי הטיפול המועדף בכל מטופל עם מחלת לב כלילית צריכה איפוא להסתמך על גורמים נוספים כדוגמת תופעות לוואי לטיפול, מחלות רקע נוספות ושיקול דעתו של הרופא.

הערת העורך: ההנחיות העדכניות של החברה ליתר לחץ דם שפורסמו לא מכבר, ושבהם תוכלו לעיין גם באתר אי-מד, וכן גם להרצאתו של פרופ’ נפתלי שטרן שבה הציג את ההנחיות, עשויות בהחלט להוות כלי עזר חשוב ומעשי בקביעת המדיניות הטיפולית למטופליכם. תוצאות מחקר זה מלמדות אותנו שניתן להגיע במרבית החולים, גם אם הם מבוגרים עם מחלת לב כלילית,  ליעדי לחץ הדם הרצויים, כך או אחרת: פחות חשוב השילוב התרופתי המדוייק, ומה שיקבע יותר הוא ההתמדה בחתירה למטרה, ובמעקב הצמוד  אחרי  החולים.