שברים במטאפיזה של עצמות האמה שכיחים ביותר בילדים. הטיפול המקובל בשברים בהם קיימת זווית (אנגולציה) בעמדת השבר הוא החזרה סגורה וקיבוע בגבס. במקרים רבים תתכן תזוזה בעמדת השבר במהלך הטיפול בגבס, ואז יש לשקול האם לבצע החזרה נוספת. במרכז הרפואי בו עובדים המחברים נמצא כי תזוזה בעמדת השבר חלה בקרב 21.3% מהמקרים. אין אחידות דעים לגבי ההתוויות לביצוע החזרה נוספת. על פי אחד המחקרים אנגולציה עד 30-35 מעלות ניתן לקבל בתנאי שנותרו לפחות 5 שנים עד סוף הצמיחה. במחקר מאוחר יותר נמצא כי בילדים צעירים מגיל 9 שנים ניתן לקבל זיוות דורסלי עד 20 מעלות וזיוות רדיאלי עד 15 מעלות. ככל שהילד מבוגר יותר, הפוטנציאל לרה-מודולציה יורד ולכן זוויות  האנגולציה בהן יש לבצע החזרה קטנות יותר.   

מטרת המאמר הייתה לברר האם ניסיון רדוקציה חוזרת בילדים הלוקים בשברי מטאפיזה באמה בעמדת אנגולציה משפרת את התוצאות לטווח ארוך.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי בו נסקרו תיקים משנת 2005 עד 2012. נכללו במחקר ילדים צעירים מגיל 15 שנים בעת החבלה, אשר לקו בשברים בשליש דיסטלי של האמה (רדיוס או רדיוס ואולנא). נבחרו מקרים בהם בוצעה החזרה סגורה, ובביקורת הראשונה נמצאה שוב אנגולציה מעל 15 מעלות באחד המישורים. בכל המקרים טופלו הילדים בגבס מעל המרפק. כל המטופלים הוזמנו לביקורת במרפאה להערכה קלינית ורדיוגראפית. המטופלים שלא חזרו להערכה במרפאה, נשאלו טלפונית לגבי תוצאת הטיפול.     

המטופלים חולקו לשתי קבוצות, באחת בוצעה מניפולציה חוזרת והשנייה טופלה שמרנית בהנחה כי העיוות יתוקן ספונטאנית במסגרת רה-מודולציה. חלוקה נוספת הייתה בהתאם לקבוצות גיל, צעירים מ 9 שנים. 9-12 שנים, ומעל 12 שנים.

התוצאה הסופית הוערכה על פי טווח התנועה, כוח אחיזה, שביעות רצון המטופל, מראה קוסמטי וכאב. במקרים בהם בוצעו צילומים, נמדדה האנגולציה הסופית.

תוצאות: החיפוש הראשוני הניב 917 ילדים בהם בוצעה החזרה סגורה. בקרב  126 נמצאה אנגולציה חוזרת. מתוכם הצליחו לאתר 66 מטופלים בלבד. 24 עברו מניפולציה חוזרת, 42 מעקב בלבד. ב 39 מטופלים בוצע מעקב קליני ורדיוגרפי וב 27 מעקב טלפוני בלבד. זמן המעקב הממוצע 4 שנים. המניפולציה החוזרת בוצעה בממוצע 11 ימים לאחר השבר.

בהשוואה בין שתי הקבוצות, מידת האנגולציה הראשונה הייתה דומה. האנגולציה החוזרת הייתה דומה בין שתי הקבוצות תחת גיל 12 שנים, אך מעל גיל 12, הייתה הזווית גבוהה יותר בילדים בהם בוצעה מניפולציה חוזרת. האנגולציה החוזרת הממוצעת ב 3 הקבוצות השונות לאחר ההחזרה הראשונית נעה בין 23-31 מעלות.

בתום המעקב הושגה עמדה קרובה מאד לאנטומית בכל המטופלים ללא הבדל בין בקבוצות. מבחינה תפקודית לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות.

דיון: על סמך המחקר הנוכחי ניתן להסיק כי מניפולציה חוזרת, לאחר אובדן זווית ראשונית בגבול זיוות של כ 30 מעלות, אינה מחוייבת המציאות. המחברים טוענים כי המדדים המקובלים לביצוע מניפולציה חוזרת בשברי אמה דיסטלית מחמירים ביתר. מניפולציה חוזרת אינה תהליך נטול בסיבוכים. לעיתים קרובות מחייבת הרדמה ומשך הטיפול בגבס ארוך יותר יחסית למטופלים בהם לא בוצעה מניפולציה נוספת.

מגבלות המחקר רבות, המחקר רטרוספקטיבי, בו אותר מספר קטן יחסית של מטופלים. ההערכה בתום המחקר אינה אחידה. חלק מהמטופלים לא הגיע לבדיקה חוזרת ולא ביצע צילומי רנטגן בביקורת האחרונה.

מסקנות: בהתאם לממצאי המחקר, במרכז הרפואי בהם עובדים, שינו המחברים את ההתוויות לביצוע מניפולציה חוזרת לאחר שברי אמה דיסטלית בילדים. בילדים תחת גיל 9 שנים אין מבצעים מניפולציה חוזרת כאשר הזווית קטנה מ 30 מעלות. בגיל 9-12 שנים תחת 25 מעלות, ומעל גיל 12 הזווית הקובעת היא 20 מעלות.

Roth KC. Denk K. Colaris JW. Jaarasma RL. Think twice before re-manipulating metaphyseal forearm fractures in children. Arch. Orthop Trauma Surg (2014) 134:1699-1707

הערות העורך: המחקר, בלשון המעטה, אינו משובח אך מסקנותיו מחייבות התייחסות הולמת. שברים מטאפיזריים בילדים שכיחים מאד. אובדן העמדה הראשונית אינו נדיר וההתלבטות האם לבצע ניסיון החזרה נוספת שכיחה במטפלים בשברים אלו.

אמנם ההחזרה עצמה אינה מסובכת, אך במקרים בהם מתקשים להשיגה או לייצבה בגבס בלבד, יש הממשיכים להחזרה פתוחה ו/או קיבוע פנימי, ואז כמובן אחוז הסיבוכים גבוה יותר. ההיצמדות למספרי הקסם, זווית 15 מעלות במישור אחד ו 10 מעלות או 20 מעלות במישור האחר, כהתוויה למניפולציה חוזרת, אינה תורה מסיני. עד לממצאי מחקרים פרוספקטיביים כפולי סמיות ארוכי טווח, ניתן בהחלט לשקול קבלת זוויות גדולות יותר במסגרת טיפול שמרני.