העצירות, נושא דחוק אצל רוב רופאי הילדים. על פי רוב נציע  אחת משתי תרופות משלשלות א?ת?ן רכשנו ניסיון בעבר, בתקווה שהחולה יתרפא ולא יופיע עוד לפנינו בתלונה זו. המאמר אותו אנחנו מביאים כאן, אינו דן במקרים הקלים והחולפים של עצירות, אלא למקרים בהם  העצירות  עקשנית ואינה מגיבה  לתרופות המקובלות.

            כיצד הוגדרה העצירות במחקר  שלפנינו:

1         פחות משתי יציאות בשבוע, לתקופה של שלושה חודשים או יותר.

2         העדר תגובה לטיפול בתרופות משלשלות  מסוג התרופות האוסמוטיות ותרופות המגרות את המעי באופן כימי, וכן  חוקנים ונרות.

3          לאחר שלילת האבחנה למחלת Hirschsprung על ידי ביופסיה של רירית הרקטום.

4          חולים שלקו ב meningomyelocele לא נכללו במחקר, כי גורם המחלה היה ברור.

       מובן שההגדרות שצוינו כאן  מדברות במקרים של עצירות עקשנית מאד, עצירות שכדוגמתה אנחנו רואים רק לעיתים נדירות.

המחקר שלפנינו ניסה לחפש הסבר לתפקוד הלקוי של הסוגר בפי הטבעת כתוצאה מפתולוגיה אנטומית בחוט השדרה. החוקרים השתמשו בבדיקת MRI של החלק התחתון של עמוד השדרה. 

במחקר נבדקו 88 ילדים שסבלו מעצירות עקשנית. בדיקת ה MRI התקיימה כשהילדים הגיעו לגיל 4 שנים בממוצע, לאחר תלונה של עצירות במשך כשנתיים וחצי. יש לציין שבין הילדים לא נמצא אף ילד אחד שסבל מהפרעות  מוטוריות או בעיות תחושתיות ברגליים.  הלחץ בסוגר פי הטבעת היה תקין בבדיקה המנומטרית. בדיקת ה MRI הראתה ב 8 מקרים  לקויים בחוט השדרה התחתון. הממצא העיקרי היה חוט שדרה  מחובר לחוליות הנקרא באנגלית tethered cord או חוט שדרה מעוגן וזה גרם למתיחת חוט השדרה. שבעה ילדים מתוך השמונה עם פתולוגיה ב MRI נותחו.

בניתוח התגלו גידולים מסוג ליפומה או teratoma בנוסף לרקמה החיבורית שקשרה את חוט השדרה לעצם. הניתוח הצליח בכל מקרה מלבד אחד- במובן שהילדים השתחררו  מעצירות. 

בדיון החוקרים מעלים את השאלה-  מה הכלים העומדים ברשות הרופא  לשלול את האפשרות של חוט שדרה מעוגן בחולים, ומתי יש להזמין בדיקת ה MRI ?

לדעתם אסור לזלזל בבדיקה קלינית יסודית. הכרחי לבצע בדיקה חיצונית בגב התחתון לשנויים בעור, דוגמת dimple,  או לתשעורת מקומית. יש לבצע  בדיקה נוירולוגית של הגפיים התחתונות כולל החזרים גידיים והחזרים שטחיים כולל Babinsky    ו   cremaster.  בבדיקות ההדמיה, אפשר לבקש צלום רגיל של הגב.  אך כאשר התמונה הקלינית מצביעה על אפשרות ל tethered cord, כדאי לדרוש בדיקת MRI ולא להסתפק בבדיקת צלום רגיל.

לסיכום, החוקרים ממליצים על אבחון מוקדם ככל האפשר, שהרי הפגם ניתן לתיקון בניתוח.

הערת העורך: מאמר זה הוא כפלפל  בסלט תפל… השאלה המעשית הראשונה היא מתי להפנות את החולה לבדיקת MRI ? לדעתי התשובה היא: כאשר העצירות אינה מגיבה לטיפול כפי שהוגדר במאמר. נזכור כי מעט ילדים המתלוננים על עצירות סובלים במידה כזאת שבירור ב MRI מוצדק. שנית, כפי שציינו החוקרים, כדאי שנבדוק את הגב לסימנים חשודים כגון תשעורת מקומית, -באנגלית a hairy mole – בחלק התחתון של הגב, גושים של רקמה שומנית וכן כדאי לחפש ליקויים אורתופדיים, עקמת של הגב או פגמים בכף הרגל.

חשוב גם לבדוק את מערכת העצבים, כולל בדיקת צורת ההליכה של החולה, ההחזרים הגידיים, החזר Babinsky   וההחזר של שריר הכרמסטר.

במקרים של חוט שדרה מעוגן, ללא ניתוח המצב עלול להתדרדר  עם השנים ולגרום להפרעות מוטוריות או תחושתיות ברגליים. לכן, ההמלצה היא לנתח מוקדם ככל האפשר.

לסיכום, למקרה הבא  שיכנס למרפאתנו בתלונה של עצירות, נחשוב רגע לפני שנרשום פראפין. נשאל  האם הוא היחידי במשפחה הסובל מעצירות, או שמא יש מקרים נוספים ?  האם הילד מפחד ללכת לשירותים, ומתאפק ומאוחר יותר בוכה כאשר אינו יכול עוד להתאפק. אם כן קרוב לודאי שמדובר בפיסורה. 

אם נגלה שלעצירות מתלווה גם אנקופרסיס  נבקש מהילד לצאת מחדר הבדיקה ונבקש מהאם לספר לנו על חיי המשפחה. אולי הבעל אלים, עזב את הבית או התגרש ? לאחר מכן נבצע בדיקת הגוף כפי שתיארנו למעלה.

המאמר הופיע בעיתון  Journal of Pediatrics  מחודש ספטמבר 2004.

Incidence of spinal cord lesions in patients with intractable constipation.

Rosen R, Buonomo C, Andrade R et.al.

J Pediatr 2004;145:409-11.