סינוסיטיס כרונית (= chronic rhinosinusitis CRS) היא מחלה דלקתית כרונית המתרחשת ברירית הסינוסים וחלל האף, הפוגעת קשות באיכות החיים של הלוקים בה ומלווה בתסמינים מטרידים, המאופיינים בעיקר בגודש אפי, ירידה בחוש הריח וכאב בפנים. המחלה משפיעה על אנשים רבים ברחבי העולם, ושכיחותה עולה משנה לשנה, דבר המביא לנטל כבד על בריאות האדם ועל הכלכלה החברתית.
CRS מסווגת על סמך הימצאות או היעדרות פוליפים באף במהלך הבדיקה. היא מוגדרת כסינוסיטיס כרונית עם פוליפים (CRSwNP), וכסינוסיטיס כרונית ללא פוליפים – בהיעדרם. ההבנה של המנגנונים הדלקתיים ב־CRSwNP השתפרה עם הזמן. חולים רבים מציגים מאפיינים של דלקת מסוג 2 (Type 2 inflammation). דלקת מסוג זה מערבת בדרך כלל ציטוקינים כגון IL-4, IL-5 ו־IL-13.
הטיפול ב־CRSwNP כולל שימוש בתרסיסי אף, שטיפות, אנטיביוטיקה (מקומית או סיסטמית), סטרואידים, אימונומודולטורים, והתערבויות כירורגיות כגון ניתוח סינוסים אנדוסקופי (ESS). עם זאת, כמות משמעותית של חולים אינם מציגים תגובה משביעת רצון לטיפולים אלו, מה שמדגיש את הצורך בפיתוח גישות טיפוליות חדשות. בשנים האחרונות, תרופות ביולוגיות זכו לתשומת לב רבה כטיפול מבטיח ל־CRSwNP, שכן תרופות אלו מפחיתות את גודל הפוליפים ומקלות על התסמינים.
במחקרים קליניים קודמים ובמטה־אנליזות רשתיות (network meta-analysis = NMA ), נחקרו מגוון תרופות ביולוגיות לטיפול ב־CRSwNP, עם תוצאות יעילות ובטיחות משתנות. כמה תרופות (דופילומאב [Dupilumab], אומליזומאב [Omalizumab], בנרליזומאב [Benralizumab], מפוליזומאב [Mepolizumab] ועוד) הוכחו כיעילות, ומקובל כי לדופילומאב יש את ההשפעה הטובה ביותר. עם זאת, כמה מחקרים הציגו תוצאות לא עקביות בשל מגבלות בגודל המדגם, בתכנון המחקר, בהערכת נקודות הקצה או בבחירת המטופלים.
בעבודה הנוכחית בוצעה מטה־אנליזה רשתית (NMA) תוך שימוש בראיות העדכניות ביותר, המשלבת נתונים מניסויים אקראיים מבוקרים (RCTs) ומ־cohort study. בוצעה השוואה של היעילות לפי דירוג הפוליפים באף (NPS), ציון שאלון SNOT-22, וחומרת הגודש האפי (NCS) בטיפול ע”י תרופות ביולוגיות שונות.
המסקנות של המחקר הן שכל ארבעת התכשירים הביולוגיים שנבדקו הראו יעילות בטיפול ב־CRSwNP, אך גם כאן לדופילומאב יש את היעילות הטובה ביותר. עדיין נדרשים מחקרים נוספים באיכות גבוהה, הן מסוג RCT (אקראיים מבוקרים) והן שאינם RCT, על מנת לאמת זאת, להשוות בין התרופות הביולוגיות השונות, ולחקור את העיתוי האופטימלי, את המינון היעיל ואת משך הטיפול.
סיכום הטיפול הביולוגי:
א. אינדיקציות לטיפול: הטיפול אינו מיועד לכל מטופל עם פוליפים, אלא מוגדר כטיפול ‘קו שלישי’ או משלים עבור חולים עם מחלה חמורה ובלתי נשלטת. על פי הקריטריונים המקובלים (EPOS/EUFOREA), המועמד לטיפול ביולוגי צריך לעמוד בקריטריונים הבאים:
1. הוכחה לדלקת Type 2 – נוכחות של פוליפים דו־צדדיים בנזואנדוסקופיה.
2. כישלון טיפולי קודם – החולה עבר ניתוח סינוסים (FESS) בעבר והמחלה חזרה, או שיש לו התווית נגד לניתוח.
3. חומרת המחלה מספקת (נדרשים לפחות 3 מתוך הבאים) – הוכחה ל־Type 2 Inflammation בבדיקות או ברקמה, צורך בקורסי סטרואידים סיסטמיים (2 קורסים ויותר בשנה האחרונה, או טיפול קבוע במינון נמוך), פגיעה משמעותית באיכות החיים (SNOT-22 לפחות 35 – 40) וכן תתרנות משמעותית Anosmia). אסתמה נלווית (Comorbid Asthma) – היא מנבא חזק להצלחת הטיפול בדופילומאב.
ב. מנגנון: נוגדן מונוקלונלי אנושי החוסם את הרצפטור לאינטרלוקין־4 . בכך הוא מעכב את האיתות של שני ציטוקינים מרכזיים בתהליך הדלקתי: IL-4 ו־IL-13.
ג. הטיפול: זריקה תת־עורית ( Subcutaneous– SC). המינון הסטנדרטי למבוגרים הוא 300 מ”ג אחת לשבועיים.
מיקום ההזרקה: בירך או בבטן (ניתן להזריק בזרוע אם נעשה על ידי מטפל אחר). הטיפול מיועד להזרקה עצמית בבית על ידי המטופל (עט מוכן לשימוש) לאחר הדרכה. יש לבצע הערכה קלינית לאחר 6 חודשים ולאחר שנה.
תגובה טובה: ירידה בגודל הפוליפים, שיפור בחוש הריח, ירידה בצורך בסטרואידים סיסטמיים.
היעדר תגובה: אם אין שיפור קליני משמעותי לאחר שנה, ההמלצה היא להפסיק את הטיפול או להחליף לתרופה ביולוגית אחרת (כגון Mepolizumab או Omalizumab).
ד. תופעות לוואי: פרופיל הבטיחות של Dupilumab נחשב גבוה מאוד, אך ישנן תופעות לוואי ספציפיות ובהן:
תגובות מקומיות (נפוץ מאוד): אדמומיות, נפיחות או כאב במקום ההזרקה החולפים לרוב תוך ימים ספורים.
תופעות עיניות (ייחודי לדופילומאב): דלקת לחמית (Conjunctivitis) וגרד עיניים. היפראאוזינופיליה חולפת: בבדיקות דם בחודשים הראשונים לטיפול ייתכן כי תופיע עלייה באאוזינופילים (לעיתים יותר מ־1500 – 2000). זה אסימפטומטי וחולף לבד, אך דורש ניטור כדי לשלול וסקוליטיס (נדיר מאוד).
כאבי פרקים (Arthralgia): דווחו באחוזים נמוכים.
פרופ’ יוסף אלידן הקתדרה ע”ש לאשה אייזן באוטולרינגולוגיה (אמריטוס) מחלקת אף, אוזן גרון וניתוחי ראש־צוואר, בית החולים האוניברסיטאי של הדסה
Huikang Wang et al: Efficacy of different biologics for treating chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a network meta‑analysis
European Archives of Oto-Rhino-Laryngology (2025) 282:559
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!